Постановление администрации Ивановской области от 14.05.2004 № 54-па
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Ивановской области
АДМИНИСТРАЦИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 14.05.2004 № 54–па г. Иваново Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Ивановской области (В редакции Постановления администрации Ивановской области от 17.02.2005 г. N 15-па; Постановлений Правительства Ивановской области от 15.01.2009 г. N 2-п; от 21.07.2010 г. N 268-п) В целях определения основных принципов взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области администрация Ивановской области постановляет: 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Ивановской области (прилагаются). 2. Настоящее постановление вступает в силу через 10 дней после официального опубликования.Глава администрации Ивановской области В.ТИХОНОВ Утверждены постановлением администрации Ивановской области от 14.05.2004 № 54-па П Р А В И Л А обязательного медицинского страхования граждан на территории Ивановской области 1. Общие положения 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан натерритории Ивановской области разработаны на основании Типовыхправил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденныхдиректором Федерального фонда обязательного медицинскогострахования 03.10.2003 № 3856/30-3/и, зарегистрированных вМинистерстве юстиции Российской Федерации 24.12.2003 № 5359 (в ред.приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхованияот 21.03.2007 № 56, зарегистрированного в Министерстве юстицииРоссийской Федерации 18.04.2007 № 9295), которые устанавливаютобщие требования к территориальным Правилам ОМС (В редакцииПостановления Правительства Ивановской области от 21.02.2008 г. N31-п) 1.2. Населению Ивановской области в соответствии сзаконодательством гарантируются предоставление медицинской илекарственной помощи и ее оплата через систему обязательногомедицинского страхования в объеме и на условиях действующей натерритории Ивановской области территориальной программыобязательного медицинского страхования. В рамках базовой программы обязательного медицинскогострахования предоставляется дополнительная бесплатная медицинскаяпомощь, включающая обеспечение отдельных категорий гражданнеобходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2Федерального закона «О государственной социальной помощи». (Вредакции Постановления Правительства Ивановской области от21.02.2008 г. N 31-п) Территориальная программа обязательного медицинскогострахования (далее – территориальная программа ОМС) являетсясоставной частью Территориальной программы государственных гарантийоказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой иутверждаемой органом исполнительной власти Ивановской области вустановленном Правительством Российской Федерации порядке. (Вредакции Постановления администрации Ивановской области от17.02.2005 г. N 15-па) Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. 1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Ивановской области. 2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями 2.1. Территориальный фонд обязательного медицинскогострахования по Ивановской области (далее – ТФОМС) осуществляет своюдеятельность в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации, Положением о территориальном фонде обязательногомедицинского страхования, утвержденным постановлением ВерховногоСовета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1 («Российскаягазета», 28.04.1993, № 81), Положением о территориальном фондеобязательного медицинского страхования по Ивановской области,утвержденным постановлением администрации Ивановской области от29.12.2001 № 13-па (Собрание законодательства Ивановской области, №2 (188), 31.01.2002). (В редакции Постановления администрацииИвановской области от 17.02.2005 г. N 15-па) 2.2. При обязательном медицинском страховании страхователемдля неработающего населения Ивановской области являетсяуполномоченный исполнительный орган государственной властиИвановской области. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения в ТФОМС уплачиваются уполномоченным исполнительныморганом государственной власти Ивановской области за счет средств,предусматриваемых на эти цели в областном бюджете. (В редакцииПостановления Правительства Ивановской области от 21.02.2008 г. N31-п) Объем расходов областного бюджета на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения Ивановской области определяетсяисходя из объема соответствующих расходов за текущий финансовый годс учетом прогнозируемого уровня инфляции (индекса потребительскихцен) на очередной финансовый год и плановый период. (В редакцииПостановления Правительства Ивановской области от 30.06.2009 г. N179-п) 2.3. Страхователями для работающих граждан являютсяорганизации, физические лица, зарегистрированные в качествеиндивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты,физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, атакже выплачивающие по договорам гражданско -правового характеравознаграждения, на которые в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации начисляются налоги в части, подлежащейзачислению в фонды обязательного медицинского страхования. (Вредакции Постановления администрации Ивановской области от17.02.2005 г. N 15-па) 2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию. 2.5. При предоставлении отдельным категориям гражданнеобходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.(Дополнен - Постановление администрации Ивановской области от17.02.2005 г. N 15-па) 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»,Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющихобязательное медицинское страхование, утвержденным постановлениемСовета Министров – Правительства Российской Федерации от 11.10.1993№ 1018 (Собрание актов Президента и Правительства РФ, 01.11.1993, №44, ст. 4198), страховыми медицинскими организациями,осуществляющими обязательное медицинское страхование, могутвыступать юридические лица, являющиеся самостоятельнымихозяйствующими субъектами со всеми предусмотреннымизаконодательством Российской Федерации формами собственности,обладающие необходимым для осуществления медицинского страхованияуставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от27.11.92 № 4015-1 «Об организации страхового дела в РоссийскойФедерации» и организующие свою деятельность по обязательномумедицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии сзаконодательством Российской Федерации. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. (В редакцииПостановления администрации Ивановской областиот 17.02.2005 г. N 15-па) 3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора. Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". 3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношенияпо обязательному медицинскому страхованию работающих гражданвозникают с момента заключения гражданином трудового договора сработодателем. (В редакции Постановления Правительства Ивановскойобласти от 21.07.2010 г. N 268-п) 3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется. 4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций 4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определениядифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинскоестрахование отдельных групп населения (приложение 1 к настоящимПравилам). (В редакции Постановления Правительства Ивановскойобласти от 15.01.2009 г. N 2-п) ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения. 4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организациейзаключается на основе Договора ТФОМС со страховой медицинскойорганизацией (приложение 2 к настоящим Правилам) (В редакцииПостановления Правительства Ивановской области от 15.01.2009 г. N2-п) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинскойорганизации. ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинскойорганизации (ее филиалу) в заключении договора при наличии упоследней заключенных договоров обязательного медицинскогострахования со страхователями, договоров на оказаниелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающихреализацию территориальной программы ОМС в полном объеме. (Вредакции Постановления Правительства Ивановской области от21.02.2008 г. N 31-п) 4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС. При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке. 4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед ТФОМС за соблюдение территориальных Правил обязательного медицинского страхования и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС. Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и ТФОМС по установленным формам. 4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию сведения о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру субъекта Российской Федерации о неисполнении действующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором. 4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхованиястраховые медицинские организации в соответствии с Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным Постановлением СоветаМинистров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 №1018, используют на оплату медицинских услуг, формированиерезервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательномумедицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФОМС сучетом рекомендаций ФОМС (В редакции Постановления ПравительстваИвановской области от 21.02.2008 г. N 31-п). Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховаямедицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств, впорядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые дляпредстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запаснойрезерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятийпо обязательному медицинскому страхованию. (В редакцииПостановления администрации Ивановской области от 17.02.2005 г. N15-па) 4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. 4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС. 4.8.2. В запасной резерв направляются средства,предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС,формируемые страховой медицинской организацией для возмещенияпревышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами,предназначенными на эти цели. (В редакции Постановленияадминистрации Ивановской области от 17.02.2005 г. N 15-па) 4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятийпо территориальной программе ОМС направляются средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятийпо снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление территориальнойпрограммы ОМС, при улучшении доступности и качества медицинскихуслуг, и повышению эффективности использования финансовых средствмедицинскими учреждениями. (В редакции Постановления администрацииИвановской области от 17.02.2005 г. N 15-па) Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями. 4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. 4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации. 4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями. 4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций. 4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС истраховой медицинской организацией осуществляются на основанииДоговора (приложение 2 к настоящим Правилам) (В редакцииПостановления Правительства Ивановской области от 15.01.2009 г. N2-п), в соответствии с которым страховая медицинская организацияосуществляет контроль качества медицинской помощи. (В редакцииПостановления Правительства Ивановской области от 21.02.2008 г. N31-п) 4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее – федеральный регистр). 4.14.2. Полученные от ТФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, формирование запасного резерва и оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств. 4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств. Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.(В редакции Постановления администрации Ивановской областиот 17.02.2005 г. N 15-па) 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит следующие разделы: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия. В целях организации контроля за расходованием средств наоплату необходимых лекарственных средств страховая медицинскаяорганизация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах,имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся вфедеральном регистре. (Дополнен - Постановление администрацииИвановской области от 17.02.2005 г. N 15-па) 5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации. 5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляютТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения. (Вредакции Постановления Правительства Ивановской области от21.02.2008 г. N 31-п) 5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения. 5.6. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМСзастрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан приобеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчетымежду территориальными фондами обязательного медицинскогострахования осуществляются в установленном порядке. (В редакцииПостановления администрации Ивановской области от 17.02.2005 г. N15-па) 5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно -поликлинической помощи. (В редакции Постановления администрации Ивановской областиот 17.02.2005 г. N 15-па) 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 № 41 ("Российская газета", № 46, 26.02.1992), страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования. 6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы. 6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату. 6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждении, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. Приложение 1 к Правилам П О Р Я Д О К определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование отдельных групп населения Настоящий Порядок устанавливает механизм определениядифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинскоестрахование отдельных групп населения Ивановской области (далее-дифференцированные подушевые нормативы). Дифференцированные подушевые нормативы устанавливают в рубляхразмеры финансовых средств, предназначенных для финансированиястраховых медицинских организаций, осуществляющих обязательноемедицинское страхование в Ивановской области, в расчете на одногозастрахованного. Дифференцированные подушевые нормативыпредусматривают различия в затратах на оказание медицинской помощиотдельным группам населения в зависимости от пола, возраста и иныхэкономико-демографических показателей. Расчет дифференцированныхподушевых нормативов осуществляет государственное некоммерческоефинансово-кредитное учреждение Территориальный фонд обязательногомедицинского страхования по Ивановской области (далее - Фонд). Из полученных за месяц поступлений, предназначенных нафинансирование территориальной программы обязательного медицинскогострахования (Рвп): страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование, уплачиваемых (перечисляемых) (В редакции ПостановленияПравительства Ивановской области от 21.07.2010 г. N 268-п) втерриториальные фонды обязательного медицинского страхования;налогов на совокупный доход (налога, взимаемого в связи сприменением упрощенной системы налогообложения; единого налога навмененный доход для отдельных видов деятельности, единогосельскохозяйственного налога); недоимки, пеней и штрафов по взносамв территориальные фонды обязательного медицинского страхования;денежных взысканий (штрафов) и иных сумм, взыскиваемых с лиц,виновных в совершении преступлений, и в возмещение ущербаимуществу, зачисляемых в бюджеты территориальных фондовобязательного медицинского страхования; прочих неналоговыхпоступлений в территориальные фонды обязательного медицинскогострахования; безвозмездных поступлений (средств бюджетов субъектовРоссийской Федерации, передаваемых бюджетам территориальных фондовобязательного медицинского страхования на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения; дотаций бюджетамтерриториальных фондов обязательного медицинского страхования навыполнение территориальной программы обязательного медицинскогострахования в рамках базовой программы обязательного медицинскогострахования; субсидий бюджетам территориальных фондов обязательногомедицинского страхования на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения (детей), Фонд: 1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средствна обязательное медицинское страхование (Рнсз), размер которогорассчитывается по формуле: Рнсз = Рутв нсз (руб.), (1) где: Рутв нсз - размер нормированного страхового запаса финансовыхсредств на обязательное медицинское страхование, утвержденногоЗаконом Ивановской области о бюджете Фонда, в соответствии срешениями Правления Фонда. 2. Определяет размер средств, необходимых для доведенияфактического размера нормированного страхового запаса финансовыхсредств на обязательное медицинское страхование до рассчитанной поформуле (1) величины: Рп = Рнсз - Рф нсз (руб.), (2) где: Рп - размер средств, необходимых для доведения фактическогоразмера нормированного страхового запаса финансовых средств наобязательное медицинское страхование до размера, утвержденногоЗаконом Ивановской области о бюджете Фонда; Рф нсз - фактический размер нормированного страхового запасафинансовых средств на обязательное медицинское страхование. 3. Определяет размер средств, направляемых на осуществлениетекущей деятельности Фонда (Рдф) по нормативу, установленному впроцентах к размеру всех поступивших за месяц средств с учетом сметырасходов Фонда. Определяет размер средств, направляемых на осуществлениетекущей деятельности страховых медицинских организаций (Рвд смо) поусредненному значению норматива, принятому Правлением Фонда впроцентах от объема средств, направляемых в страховые медицинскиеорганизации (за вычетом средств Рдф, Рп, суммы средств, направленныхФондом в отчетном периоде в другие территории за оказаннуюмедицинскую помощь жителям Ивановской области за пределамитерритории страхования (Рдр), суммы средств, направленных Фондом вотчетном периоде лечебно-профилактическим учреждениям, работающим всистеме обязательного медицинского страхования (далее - ЛПУ), заоказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным в другихсубъектах Российской Федерации (Рли). 4. Рассчитывает среднедушевой норматив финансированиятерриториальной программы обязательного медицинского страхования(Нср): (Рвп - Рп - Рдф - Рдр - Рли - Рвд смо)Нср = ------------------------------------ (руб.)*,(3) Чзн где: Чзн - численность застрахованного населения Ивановской области; Рдр - сумма средств, направленных Фондом в отчетном периоде заоказанную медицинскую помощь жителям Ивановской области за пределамитерритории страхования; Рли - сумма средств, направленных Фондом в отчетном периоде ЛПУза оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным в другихсубъектах Российской Федерации. *При первоначальном формировании нормированного страховогозапаса в формулу (3) вместо Рп вводится Рф нсз. 5. Определяет дифференцированный подушевой норматив дляфинансирования i-й страховой медицинской организации (Нр i кпв) сучетом половозрастных коэффициентов (Кпв i) по формуле: Нр i кпв = Нср x Кпв i (руб.) (4)Кпв i = (Кпв 1 x Чзн 1 + Кпв 2 x Чзн 2 + ...Кпв j x Чзн j)/Чзн, i(5) где: Кпв i - половозрастной коэффициент, определяемый дляконтингента, застрахованного i-й страховой медицинской организацией,с использованием относительных коэффициентов половозрастных затратдля j-й половозрастной группы и численности застрахованных в этойгруппе; Чзн i - численность застрахованного населения Ивановскойобласти на начало месяца по сведениям i-й страховой медицинскойорганизации, представленным в Фонд. Кпв 1 + Кпв j - относительные коэффициенты половозрастныхзатрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затратына оказание медицинской помощи j-й половозрастной группе в рамкахтерриториальной программы обязательного медицинского страхования. Относительные коэффициенты половозрастных затрат дляопределения дифференцированных подушевых нормативов финансированиятерриториальной программы обязательного медицинского страхования,действующие на территории Ивановской области, на очереднойфинансовый год рассчитываются в начале года согласно статистическимданным страховых медицинских организаций, учитывающим различия вуровне затрат на оказание медицинской помощи, связанные споловозрастной структурой населения Ивановской области запредшествующий год, и утверждаются приказом исполнительногодиректора Фонда; Чзн 1 + Чзн j - численность граждан, застрахованных i-йстраховой медицинской организацией в j-х половозрастных группах. В том числе выделяет численность детей, застрахованных i-йстраховой медицинской организацией в j-х половозрастных группах (Чзнj дет). 6. Рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы дляфинансирования i-й страховой медицинской организации (Нп i ф) сиспользованием коэффициента текущих затрат для i-й страховоймедицинской организации (Кз i) без затрат на ведение дела i-йстраховой медицинской организации по формуле: Нп i ф = Нр i кпв х Кз i (руб.), (6) где: Кз i = Ксмо i x Кф (7) Кф = (Рвп - Рп - Рдф - Рдр - Рли - Рвд смо)/ счетов ЛПУ (8) Ксмо i = сч i / (Нр i кпв x Чзн i), (9)где:счетов ЛПУ - сумма счетов за пролеченных больных, принятых к оплатеза месяц от ЛПУ и прошедших медико-экономическую экспертизу;сч i - сумма счетов за пролеченных больных, принятых к оплате замесяц от ЛПУ и прошедших медико-экономическую экспертизу в i-йстраховой медицинской организации; Ксмо i - отношение суммы счетов за пролеченных больных,принятых к оплате за месяц от ЛПУ и прошедших медико-экономическуюэкспертизу в i-й страховой медицинской организации, к произведениюдифференцированного подушевого норматива для финансирования i-йстраховой медицинской организации с учетом половозрастныхкоэффициентов и численности застрахованного населения Ивановскойобласти на начало месяца по сведениям i-й страховой медицинскойорганизации, представленным в Фонд; Кф - отношение расчетной суммы финансирования страховыхмедицинских организаций к сумме счетов за пролеченных больных,принятых к оплате за месяц от ЛПУ и прошедших медико-экономическуюэкспертизу. В том числе рассчитывает дифференцированные подушевые нормативыдля i-й страховой медицинской организации по детям (Нп i ф дет), покоторым финансирует страховые медицинские организации сиспользованием коэффициента текущих затрат для i-й страховоймедицинской организации по детям (Кз i дет) для распределения суммысубсидий на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения (детей), по формуле: Нп i ф дет = Нр i кпв х Кз i дет (руб.), где: Кз i дет = Ксмо i дет x Кф Ксмо i дет = сч i дет/ (Нр i кпв x Чзн i дет), где: Чзн i дет - численность застрахованных в Ивановской областидетей на начало месяца по сведениям i-й страховой медицинскойорганизации, представленным в Фонд;сч i дет - сумма счетов за пролеченных детей, принятых к оплате замесяц от ЛПУ и прошедших медико-экономическую экспертизу в i-йстраховой медицинской организации; Ксмо i дет - отношение суммы счетов за пролеченных детей,принятых к оплате за месяц от ЛПУ и прошедших медико-экономическуюэкспертизу в i-й страховой медицинской организации, к произведениюдифференцированного подушевого норматива для финансирования i-йстраховой медицинской организации с учетом половозрастныхкоэффициентов и численность застрахованных в Ивановской областидетей на начало месяца по сведениям i-й страховой медицинскойорганизации, представленным в Фонд. 7. Определяет сумму финансирования i-й страховой медицинскойорганизации (Фi) на выполнение территориальной программыобязательного медицинского страхования с учетом процента на ведениедела i-й страховой медицинской организации: Нп i ф х Чзн i х (100% + Рвдi) Фi = -------------------------------------------- 100% (руб.),(10) где: Рвдi - процент на ведение дела i-й страховой медицинскойорганизации в соответствии с договорами между Фондом и страховымимедицинскими организациями. В том числе выделяет сумму финансирования i-й страховоймедицинской организации на выполнение территориальной программыобязательного медицинского страхования в части обязательногомедицинского страхования детей (Фi дет) для распределения суммысубсидий на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения (детей) без процента на ведение дела i-й страховоймедицинской организации: Фi дет = Нп i ф дет х Чзн i дет 8. Распределяет сумму субсидий на обязательное медицинскоестрахование неработающего населения (детей), поступивших в Фонд (Сдет) по формуле: Сi дет = С дет / Фi дет х Фi дет, где: Сi дет - сумма субсидий на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения (детей), перечисляемая в i-ю страховуюмедицинскую организацию;Фi дет - сумма финансирования i-х страховых медицинских организацийна выполнение территориальной программы обязательного медицинскогострахования в части обязательного медицинского страхования детей. 9. Все расчеты по настоящему Порядку, кроме Нср, Кф, Кпв i, Нпi кпв, осуществляются с точностью до 4-го десятичного знака послезапятой, Нп i ф (Нп i ф дет) - с точностью до 2-го десятичного знакапосле запятой, Фi (Фi дет) - в целых значениях. (В редакции Постановления Правительства Ивановской областиот 15.01.2009 г. N 2-п) Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Ивановской области, утвержденным постановлением администрации Ивановской области от 14.05.2004 № 54-па Д О Г О В О Р Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Ивановской области со страховой медицинской организацией гор . __________ "__" __________ г . ______________________________________________________________, (наименование Территориального фонда ОМС ) в лице ___________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС, именуемый в дальнейшем "Фонд ", и ________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующий на основании Устава и лицензии № _______, от _________, выданной _________________________________________________________, в лице ___________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.) действующего на основании Устава , именуем _____ в дальнейшем "Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан _________________________________, (наименование субъекта РФ) утвержденными _____________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ) (далее - "Правилами"), заключили Договор о нижеследующем: I. Предмет Договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств позаключенным им договорам обязательного медицинского страхованияграждан и /или по финансированию деятельности страховщика пообеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельныхкатегорий граждан в соответствии с регулируемыми ценами. (Вредакции Постановления администрации Ивановской области от17.02.2005 г. N 15-па) 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам ________ числа каждого месяца, при наличии финансовых средств у Фонда. Средства перечисляются на застрахованных лиц, при подтверждениистрахователем уплаты (перечисления) страховых взносов наобязательное медицинское страхование (В редакции ПостановленияПравительства Ивановской области от 21.07.2010 г. N 268-п), единогоналога на вмененный доход для определенных видов деятельности вчастях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов наобязательное медицинское страхование неработающих граждан запредыдущий _________ (период). При несвоевременном или неполном внесении страхователемфинансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10дней со дня получения информации о неуплате страховых взносов наобязательное медицинское страхование (В редакции ПостановленияПравительства Ивановской области от 21.07.2010 г. N 268-п), единогоналога на вмененный доход для определенных видов деятельности вчастях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленногодля органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации иорганов местного самоуправления срока уплаты страховых взносов наобязательное медицинское страхование неработающего населения. Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение _______ недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию. Авансовый платеж перечисляется Страховщику до _____ числа месяца, предшествующего расчетному, и составляет _____% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц. Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства наорганизацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами,исходя из численности лиц, имеющих право на получениегосударственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, всоответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре олицах, имеющих право на получение государственной социальной помощи(далее – федеральный регистр). (Дополнен - Постановлениеадминистрации Ивановской области от 17.02.2005 г. N 15-па) 3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. (В редакции Постановления администрацииИвановской области от 17.02.2005 г. N 15-па) При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику _____% недостающих средств. 4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение ____ дней доводит их до сведения Страховщика. Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющихправо на обеспечение необходимыми лекарственными средствами,содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требованийзаконодательства об информации, информатизации и защите информации.(Дополнен - Постановление администрации Ивановской области от17.02.2005 г. N 15-па) 5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее ______ дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения (Вредакции Постановления Правительства Ивановской области от21.02.2008 г. N 31-п), связанную с обеспечением обязательногомедицинского страхования, по соответствующей территориистрахования, в течение десяти дней с момента запроса, но не чащеодного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования). 8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскуюпомощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорийграждан при оказании амбулаторно -поликлинической помощи на основеПеречня лекарственных средств. (Дополнен - Постановлениеадминистрации Ивановской области от 17.02.2005 г. N 15-па) 10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качествамедицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии состандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленномпорядке перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях,заключивших со Страховщиком договоры на предоставлениелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативеТФОМС (В редакции Постановления Правительства Ивановской области от21.02.2008 г. N 31-п). Плановые проверки проводятся в соответствиис графиком проверок, согласованным с органом управленияздравоохранением субъекта Российской Федерации. 11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовыхсредств на основании утвержденных Фондом единых нормативов: - средства на оплату медицинской помощи; - средства на оплату необходимых лекарственных средств; - запасной резерв на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования в размере _____% от полученных средств, но не более ______ дней запаса средств на оплату медицинской помощи; - запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере ______% от полученных средств, но не более месячного запаса; - резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере ____% полученных средств, но не более ______ дневного запаса; - средства на ведение дела в размере ______% полученных средств; - фонд оплаты труда в размере ______% средств на ведение дела. (В редакции Постановления администрации Ивановской областиот 17.02.2005 г. N 15-па) 12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фондаосуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,связанной с исполнением данного Договора, в том числе по проведениюконтроля качества медицинской помощи (В редакции ПостановленияПравительства Ивановской области от 21.02.2008 г. N 31-п). Плановые проверки проводятся Фондом ________ (период). 13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно - поликлинической помощи. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно -поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок _______________. (В редакции Постановления администрации Ивановской областиот 17.02.2005 г. N 15-па) 14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению. 16. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется. 17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не позднее ____________ (срок) после его окончания. II. Ответственность сторон 18. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств в соответствии с пунктом 2 настоящего ДоговораСтраховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени (В редакцииПостановления Правительства Ивановской области от 21.02.2008 г. N31-п) в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пенине освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации идокументов, предусмотренных условиями настоящего Договора (пунктами4, 5, 8), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени (Вредакции Постановления Правительства Ивановской области от21.02.2008 г. N 31-п) в сумме _______ минимальных размеров оплатытруда за каждый день просрочки по каждому документу. 20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщикомтребований принятых в Ивановской области Правил обязательногомедицинского страхования граждан, порядка контроля качестваоказания медицинской помощи и использования страховых средств ипорядка оплаты медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования Фонд взыскивает со Страховщика штраф вразмере _______. (В редакции Постановления Правительства Ивановскойобласти от 21.02.2008 г. N 31-п) 21. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ____% субвенции, но не ниже 100% выданной субвенции. 22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере ____% объема перерасходованных финансовых средств. 23. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме ______ минимальных размеров оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа. 24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. III. Срок действия Договора и порядок его прекращения 25. Срок действия настоящего Договора с "__" _________ 200_ г. по 31.12.200_ г. 26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за ________ дней до конца срока. 27. Настоящий Договор прекращается в случаях: - истечения срока действия Договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании Договора недействительным. 28. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора. При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. Прочие условия 29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством. 30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. V. Юридические адреса сторон Страховщик: Фонд: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ М.П. М.П. "__" _______ 200_ г . "__" ________ 200_ г .