Постановление администрации г. Иванова от 12.12.2018 № 1634

Об утверждении Порядка осуществления единовременной денежной выплаты из резервного фонда Администрации города Иванова гражданам, пострадавшим в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова

 

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДАИВАНОВО

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

от 12.12.2018 г. №1634

г.Иваново

 

Об утверждении Порядка осуществления единовременнойденежной

выплаты из резервного фонда Администрации города Ивановагражданам, 

пострадавшим в результате возникновения и (или) ликвидациипоследствий

чрезвычайной ситуации на территории города Иванова

 

(В редакции Постановления администрации г. Иванова от19.05.2020 г. № 551)

 

В соответствии с постановлением Администрации города Иванова от 07.05.2010 № 863 «Обутверждении Порядка использования бюджетных ассигнований резервного фондаАдминистрации города Иванова», руководствуясь пунктом 19 части 3 статьи44 Уставагорода Иванова, Администрация городаИванова постановляет:

1. Утвердить Порядок осуществления единовременной денежной выплаты изрезервного фонда Администрации города Иванова гражданам, пострадавшим врезультате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайной ситуациина территории города Иванова (прилагается).

2. Настоящеепостановление вступает в силу со дня официального опубликования.

3. Опубликоватьнастоящее постановление в сборнике «Правовой вестник города Иванова» и разместить на официальном сайте Администрациигорода Иванова в сети Интернет.

4. Контроль за исполнением настоящегопостановления возложить на заместителя главы Администрации города ИвановаКарпова В.И.

 

 

Глава города Иванова                                                                                                В.Н. Шарыпов

 


УТВЕРЖДЕН

постановлением

Администрации города Иванова

от12.12.2018 № 1634

 

Порядок

осуществления единовременной денежной выплаты из резервногофонда

Администрации города Иванова гражданам, пострадавшим врезультате

возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации

на территории города Иванова

 

(В редакции Постановления администрации г. Иванова от19.05.2020 г. № 551)

 

1. Настоящий Порядок определяет размер и порядокосуществления единовременной денежной выплаты из резервного фонда Администрациигорода Иванова и перечень документов, необходимых для осуществленияединовременной денежной выплаты гражданам, пострадавшим в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации на территории города Иванова.

2. Основные понятия:

Степень тяжести вреда, причиненного здоровьючеловека, определяется врачом – судебно-медицинским экспертом медицинскогоучреждения либо индивидуальным предпринимателем, обладающим специальнымизнаниями и имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, включаяработы (услуги) по судебно-медицинской экспертизе.

Степени тяжести вреда, причиненного здоровьючеловека:

тяжкий вред здоровью;

средней тяжести вред здоровью;

легкий вред здоровью.

Имущество первой необходимости – минимальный наборнепродовольственных товаров общесемейного пользования, необходимых длясохранения здоровья человека и обеспечения его жизнедеятельности, включающий всебя:

предметы для хранения и приготовления пищи –холодильник, газовая плита (электроплита) и шкаф для посуды;

предметы мебели для приема пищи – стол и стул(табуретка);

предметы мебели для сна – кровать (диван);

предметы средств информирования граждан – телевизор(радио);

предметы средств водоснабжения и отопления (в случаеотсутствия централизованного водоснабжения и отопления) – насос для подачиводы, водонагреватель и котел отопительный (переносная печь).

3. Единовременная денежная выплата из резервногофонда Администрации города Иванова гражданам, пострадавшимв результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайной ситуациина территории города Иванова, осуществляется управлением социальнойзащиты населения администрации города Иванова в виде материальной помощи.

4. Единовременная денежная выплата предоставляется:

а) членам семей граждан, проживавших в городеИванове, погибших (умерших) в результатевозникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайной ситуации натерритории города Иванова;

б) гражданам, проживающим в городе Иванове,получившим в результате возникновения и (или)ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории города Ивановавред здоровью (с учетом степени тяжести вреда здоровью);

в) гражданам, проживающим в городе Иванове,утратившим в результате возникновения и (или)ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории города Ивановаимущество первой необходимости.

5. Предоставление единовременной денежной выплатычленам семей граждан, проживавших в городе Иванове, погибших (умерших) в результате возникновения и (или) ликвидации последствийчрезвычайной ситуации на территории города Иванова.

5.1. К членам семей граждан, погибших (умерших) врезультате возникновения и (или) ликвидациипоследствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова, имеющимправо на получение единовременной денежной выплаты, относятся: супруг(супруга), дети, родители и лица, находившиеся на иждивении гражданина,погибшего (умершего) в результате возникновения и(или) ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова.

5.2. Размер единовременной денежной выплаты членамсемей составляет 150,0 тыс. рублей за одного погибшего (умершего) гражданина.

5.3. За получением единовременной денежной выплатывправе обратиться как один, так и несколько членов семьи граждан, погибших(умерших) в результате возникновения и (или)ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова.

5.3.1. В случае если за получением единовременнойденежной выплаты обратился один из членов семьи гражданина, погибшего(умершего) в результате возникновения и (или)ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова,единовременная денежная выплата осуществляется ему в полном объеме при наличии письменногосогласия других членов семьи.

5.3.2. При обращении за единовременной денежнойвыплатой одновременно нескольких членов семьи гражданина, погибшего (умершего)в результате возникновения и (или) ликвидациипоследствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова,единовременная денежная выплата осуществляется пропорционально количествуобратившихся членов семьи гражданина, погибшего (умершего) в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации на территории города Иванова.

5.4. Решение о выплате единовременной денежнойвыплаты членам семей граждан, проживавших в городе Иванове, погибших (умерших)в результате возникновения и (или) ликвидациипоследствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова,принимается на основании следующих документов:

а) заявления члена семьи гражданина, погибшего(умершего) в результате возникновения и (или)ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова,по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку, представленного вуправление социальной защиты населения администрации города Иванова;

б) документов,позволяющих идентифицировать личность заявителя, а также позволяющихвпоследствии и в случае необходимости через орган, выдавший удостоверяющийдокумент, установить данные заявителя как гражданина;

в) документа, подтверждающего место жительствазаявителя (запрашивается в порядке межведомственного взаимодействия, если небыл представлен заявителем самостоятельно);

г) заявленияо способе выплаты материальной помощи (сведения о реквизитах счета, открытого вкредитной организации на имя заявителя, либо получение в кассе управлениясоциальной защиты населения администрации города Иванова);

д) свидетельства о смерти гражданина, погибшего(умершего) в результате возникновения и (или)ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова;

е) документов, подтверждающих родственные отношениячлена семьи с гражданином, погибшим (умершим) в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации на территории города Иванова;

ж) согласия на обработку персональных данных членасемьи гражданина, погибшего (умершего) в результате возникновенияи (или) ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории городаИванова, по форме согласно приложению № 4 к настоящему Порядку;

з) письменного согласия других членов семьи наединовременную денежную выплату одному члену семьи;

и) согласия на обработку персональных данных другихчленов семьи гражданина, погибшего (умершего) в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации на территории города Иванова, по форме согласно приложению № 4к настоящему Порядку.

6. Предоставление единовременной денежной выплатыгражданам, проживающим на территории города Иванова, получившим в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации на территории города Иванова вред здоровью.

6.1. Получателями единовременной денежной выплатыгражданам, получившим вред здоровью, с учетом степени тяжести вреда здоровью,являются граждане, получившие тяжкий вред здоровью или вред средней тяжести илегкий вред здоровью в результате возникновения и(или) ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова.

6.2. Размер единовременной денежной выплатыгражданам, проживающим в городе Иванове, получившим в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации на территории города Иванова вред здоровью, составляет:

а) гражданам, получившим тяжкий вред здоровью, – 100тыс. рублей на человека,

б) гражданам, получившим вред здоровью среднейтяжести, – 50 тыс. рублей на человека,

в) гражданам, получившим легкий вред здоровью,– 30 тыс. рублей на человека.

6.3. Решение о выплате единовременной денежнойвыплаты гражданам, получившим вред здоровью в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации на территории города Иванова, принимается на основанииследующих документов:

а) заявления указанного гражданина по форме согласноприложению № 2 к настоящему Порядку, представленного в управление социальнойзащиты населения администрации города Иванова;

б) документов, позволяющих идентифицировать личностьзаявителя, а также позволяющих впоследствии и в случае необходимости черезорган, выдавший удостоверяющий документ, установить данные заявителя какгражданина;

в) заявленияо способе выплаты материальной помощи (сведения о реквизитах счета, открытого вкредитной организации на имя заявителя, либо получение в кассе управлениясоциальной защиты населения администрации города Иванова);

г) справки из медицинской организации о причинениивреда здоровью в результате возникновения и (или)ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова;

д) согласия на обработку персональных данных заявителяпо форме согласно приложению № 4 к настоящему Порядку.

7. Предоставление единовременной денежной выплатыгражданам, проживающим в городе Иванове, утратившим в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации на территории города Иванова имущество первой необходимости.

7.1. Единовременная денежная выплата гражданам,проживающим на территории города Иванова, утратившим в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации на территории города Иванова имущество первой необходимости,осуществляется при одновременном выполнении на день введения режима чрезвычайнойситуации для органов управления и сил Ивановского городского звена Ивановскойобластной подсистемы единой государственной системы предупреждения и ликвидациичрезвычайных ситуаций следующих условий:

а) постоянное проживание гражданина в жиломпомещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации и в котором онзарегистрирован по месту жительства;

б) утрата гражданином частично или полностью имуществапервой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источникачрезвычайной ситуации.

7.2. Критериями утраты имущества первойнеобходимости являются:

а) частичная утрата имущества первой необходимости– приведение в результате воздействия поражающих факторов источникачрезвычайной ситуации части находящегося в жилом помещении, попавшем в зонучрезвычайной ситуации, имущества первой необходимости (не менее трех предметовимущества первой необходимости) в состояние, непригодное для дальнейшегоиспользования;

б) полная утрата имущества первой необходимости –приведение в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайнойситуации всего находящегося в жилом помещении, попавшем в зону чрезвычайнойситуации, имущества первой необходимости в состояние, непригодное длядальнейшего использования.

7.3. Размер единовременной денежной выплатыгражданам, проживающим в городе Иванове, утратившим в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации на территории города Иванова имущество первой необходимости,составляет:

а) за полностью утраченное имущество первойнеобходимости – 50 тыс. рублей на человека,

б) за частично утраченное имущество первойнеобходимости – 30 тыс. рублей на человека.

7.4. Единовременная денежная выплата гражданину,проживающему на территории города Иванова, утратившему в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации на территории города Иванова имущество первой необходимости,осуществляется на основании следующих документов:

а) заявления указанного гражданина по форме согласноприложению № 3 к настоящему Порядку, представленного в управление социальнойзащиты населения администрации города Иванова;

б) документов, позволяющих идентифицировать личностьзаявителя, а также позволяющих впоследствии и в случае необходимости черезорган, выдавший удостоверяющий документ, установить данные заявителя какгражданина;

в) заявленияо способе выплаты материальной помощи (сведения о реквизитах счета, открытого вкредитной организации на имя заявителя, либо получение в кассе управлениясоциальной защиты населения администрации города Иванова);

г) документов, подтверждающих право собственности надвижимое (недвижимое) имущество, жилое помещение, либо документов,подтверждающих иные формы владения и (или) пользования жилым помещением,предусмотренные законодательством Российской Федерации, документа,подтверждающего место жительства заявителя (запрашиваются в порядкемежведомственного взаимодействия, если не были представлены заявителемсамостоятельно);

д) согласия на обработку персональных данныхзаявителя по форме согласно приложению № 4 к настоящему Порядку;

е) актов комиссионного обследования утраченногоимущества первой необходимости граждан в результате возникновенияи (или) ликвидации последствий чрезвычайной ситуации на территории городаИванова.

7.5. Акт комиссионного обследованияутраченного имущества первой необходимости граждан в результате возникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайнойситуации на территории города Иванова составляется комиссией, состав которойутверждается на комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайныхситуаций и обеспечению пожарной безопасности города Иванова (далее – КЧСи ОПБ

г. Иваново) из числа членов КЧС и ОПБ г. Иваново (принеобходимости с привлечением экспертов) в целях определения степени утраты(полностью или частично) имущества первой необходимости граждан врезультате возникновения и (или) ликвидациипоследствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова.

7.6. Акт подписывается всеми членами комиссии (неменее трех человек) и пострадавшими гражданами-собственниками имущества первойнеобходимости, согласовывается с председателем КЧС и ОПБ г. Иваново иутверждается Главой города Иванова с расшифровкой подписей, проставлением датыи заверяется соответствующей печатью.

7.7. Порядок рассмотрения заявления,направленного в управление социальной защиты населения администрации городаИванова с соблюдением требований пунктов 5.4, 6.3 и 7.4 соответственно.

7.7.1. При личном обращении заявителя наприем в управление социальной защиты населения администрации города Ивановаспециалист, ответственный за прием документов, устанавливает предмет обращенияи личность заявителя, проверяет наличие всех необходимых документов.

В случае, когда заявитель не предоставиллибо предоставил не в полном объеме документы, необходимые для полученияединовременной денежной выплаты, специалист управления социальной защитынаселения администрации города Иванова в течение одного дня со дня регистрациизаявления уведомляет в письменной форме заявителя о необходимости явки наличный прием не позднее шести дней, следующих за днем направления уведомления, иинформирует заявителя о недостающих и (или) неверно оформленных документах.

Специалист управления социальной защитынаселения администрации города Иванова, с целью содействия заявителю вполучении недостающих документов, вправе направлять запросы в органы,уполномоченные на предоставление соответствующих документов (сведений).

7.7.2. Принятие решения по заявлениюосуществляется управлением социальной защиты населения администрации городаИванова в срок, не превышающий 30 календарных дней со дня регистрации обращениязаявителя.

(Дополнен - Постановление администрацииг. Иванова от19.05.2020 г. № 551)

8. Порядок выплаты единовременной денежной выплаты.

8.1. Единовременная денежная выплата осуществляетсяна основании списков граждан, нуждающихся в оказании единовременной денежнойвыплаты в результате возникновения и (или) ликвидациипоследствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова, всоответствии с приложением № 5 к настоящему Порядку (далее– списки).

8.2. Списки подготавливаются управлением социальнойзащиты населения администрации города Иванова на основании заявлений граждан, пострадавшихв результате возникновения и (или) ликвидациипоследствий чрезвычайной ситуации на территории города Иванова, наполучение единовременной денежной выплаты, составленных по формам согласноприложениям № 1, 2, 3 к настоящему Порядку, после сверки сведений, указанных взаявлениях, с данными документов, позволяющих идентифицировать личностьзаявителя, а также позволяющих впоследствии и в случае необходимости черезорган, выдавший удостоверяющий документ, установить данные заявителя какгражданина.

8.3. Списки в течение двух календарных дней с моментаих подготовки согласовываются управлением социальной защиты населенияадминистрации города Иванова с председателем КЧС и ОПБ г. Иваново,муниципальным казенным учреждением «Управление по делам гражданской обороны ичрезвычайным ситуациям города Иванова», районными отделами Министерствавнутренних дел Российской Федерации по городу Иваново и в течение одногокалендарного дня утверждаются Главой города Иванова.

8.4. При необходимости могут подготавливатьсядополнительные списки (в ходе и (или) по окончании проведенияпоисково-спасательных, аварийно-спасательных работ, связанных с тушениемпожаров, идентификации личности погибших и т.д.).

8.5. Единовременная денежная выплата осуществляется всоответствии с распоряжением Администрации города Иванова о выделенииуправлению социальной защиты населения администрации города Иванова денежныхсредств из резервного фонда Администрации города Иванова.

8.6. Единовременная денежная выплата осуществляетсяуправлением социальной защиты населения администрации города Иванова в течениепяти рабочих дней со дня выхода распоряжения о выделении средств из резервногофонда Администрации города Иванова.

8.7. Ввыплате единовременной денежной выплаты заявителю и (или) членам семьизаявителя отказывается в случаях:

а) отсутствияу гражданина права на получение единовременной денежной выплаты в соответствиис пунктами 5.1, 6.1, 7.1 настоящего Порядка;

б)непредставления документов, обязанность по представлению которых лежит награжданине;

в)представления недостоверных документов.

8.8. Об отказе в предоставлении единовременнойденежной выплаты управление социальной защиты населения администрации городаИванова уведомляет заявителя и (или) членов семьи заявителя в письменном виде втечение пяти рабочих дней со дня принятия решения.

8.9. Единовременная денежная выплата гражданам,предусмотренная пунктом 4 настоящего Порядка, производится независимо отстраховых выплат, осуществляемых им страховщиками по заключенным договорамстрахования.


Приложение № 1

к постановлению

Администрации города Иванова

от 12.12.2018 № 1634

 

Начальнику управления

социальной защиты населения

администрации города Иванова

____________________________

от ________________________,

(ФИО)

проживающего (ей) по адресу:

____________________________

(адрес)

 

документ,позволяющий

идентифицировать

личностьзаявителя:

____________________________

____________________________

____________________________


Заявление

 

            Прошу  предоставить  единовременную  денежную выплату  как члену семьи гражданина (граждан) Российской Федерации______________________________________

 

_____________________________________________________________________________,

(ФИО)

погибшего (умершего) (погибших (умерших)) в результате__________________________

_____________________________________________________________________________

(чрезвычайная ситуация)

в размере____________________________________________________________________.

 

Денежные средства прошу_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(перечислить на счет № __________, открытый в (наименованиекредитной организации) / выплатить в кассе управления

_____________________________________________________________________________.

социальной защиты населения администрации городаИванова)

 

 

_____________________                                                             _________________________

(дата)                                                                                       (подпись)

 

 

 

Приложение № 2

к постановлению

Администрации города Иванова

от 12.12.2018 № 1634

 

Начальнику управления

социальной защиты населения

администрации города Иванова

____________________________

от ________________________,

(ФИО)

проживающего (ей) по адресу:

____________________________

(адрес)

 

документ,позволяющий

идентифицировать

личностьзаявителя:

____________________________

____________________________

____________________________

 

Заявление

 

Прошу предоставить единовременную денежную выплату как гражданинуРоссийской  Федерации,  проживающему в  городе Иванове, получившему в результате возникновения и (или) ликвидациипоследствий чрезвычайной ситуации в городе Иванове  вред  здоровью,  в размере _____________________ (________________________) рублей.

 

Денежные средства прошу________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(перечислить на счет № __________, открытый в (наименованиекредитной организации) / выплатить в кассе управления

_____________________________________________________________________________.

социальной защиты населения администрации городаИванова)

 

 

_________________                                                                      _________________________

 (дата)                                                                                                                                                                   (подпись)

 

 

Приложение № 3

к постановлению

Администрации города Иванова

от 12.12.2018 № 1634

 

Начальнику управления

социальной защиты населения

администрации города Иванова

____________________________

от ________________________,

(ФИО)

проживающего (ей) по адресу:

____________________________

(адрес)

документ,позволяющий

идентифицировать

личностьзаявителя:

____________________________

____________________________

____________________________

 

 

Заявление

 

Прошупредоставить единовременную денежную выплату как  гражданину Российской  Федерации, проживающему  в  городе Иванове, утратившему в результатевозникновения и (или) ликвидации последствий чрезвычайной ситуации в городеИванове  имущество первой необходимостина территории города Иванова, в размере ___________________(_________________________________) рублей.

 

Денежные средства прошу________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(перечислить на счет № __________, открытый в (наименованиекредитной организации) / выплатить в кассе управления

_____________________________________________________________________________.

социальной защиты населения администрации городаИванова)

                                                                                                         

 

_____________________                                        _________________________

                            (дата)                                                                                                                      (подпись)

 

 

 

Приложение № 4

к постановлению

Администрации города Иванова

от 12.12.2018 № 1634

 

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 

Я, ____________________________________________________________________,

(ФИО)

проживающий (ая)по адресу: __________________________________________________

 

документ, позволяющийидентифицировать личность заявителя _____________________

 

_____________________________________________________________________________

 

в соответствии состатьями 3, 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональныхданных» даю свое согласие ______________________________________

 

_____________________________________________________________________________

(наименование территориального органа)

на любое действие(операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованиемсредств автоматизации или без использования таких средств с персональнымиданными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожениемоих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, реквизиты документа,удостоверяющего личность, сведения о месте жительства с целью предоставлениямне единовременной денежной выплаты как члену семьи граждан РоссийскойФедерации, погибших (умерших) в результате чрезвычайной ситуации на территориигорода Иванова, гражданам Российской Федерации, проживающим в городе Иванове,получившим в результате чрезвычайной ситуации вред здоровью, гражданамРоссийской Федерации, проживающим в городе Иванове, утратившим в результатечрезвычайной ситуации имущество (нужное подчеркнуть).

Настоящее согласие действительно в течение 5 лет с момента его получения.

 

 

 _____________________                                                             _________________________

             (дата)                                                                                                                                                            (подпись)                                                                                                         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Приложение №5

к постановлению

Администрациигорода Иванова

от 12.12.2018№ 1634

 

СОГЛАСОВАНО

Председатель КЧС и ОПБ г. Иваново

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

«____» _____________ 20___ г.

М.П.

УТВЕРЖДАЮ

Глава города Иванова

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

«____» _____________ 20___ г.

М.П.

СПИСОК

граждан, нуждающихся в оказании

единовременной денежной выплаты в результате

_______________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

№ п/п

Фамилия,

имя и отчество гражданина

Адрес места проживания (регистрации)

Документ, удостоверяющий личность

Необходимые бюджетные ассигнования

(тыс. рублей)

вид документа

серия и номер

кем выдан и когда

 

 

 

 

 

 

 

Начальник управления социальной защиты населения

администрации города Иванова                                                                                                                                             ____________________

    (подпись,фамилия, инициалы)

М.П.

СОГЛАСОВАНО:

 

Начальник МКУ «УГО и ЧС г. Иваново»                                                                                                                              ____________________

    (подпись,фамилия, инициалы)

М.П.

Начальник районного отдела МВД РФ

по городу Иваново                                                                                                                                                                    ____________________                                                                         

                                                                                                                                                                                                                                                                                                           (подпись,фамилия, инициалы)

М.П.