Приложение к Постановлению от 27.05.2004 г № 360 Положение
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________________,
проживающий по адресу: ________________________________________________________,
контактный телефон: _________________, прошу предоставить субсидию на оплату
жилья и коммунальных услуг моей семье, состоящей из _______ человек.
Для подтверждения права на получение субсидии сообщаю следующую информацию:
1. Тип жилья, владелец жилого фонда ____________________________________________
2. Задолженность по платежам ___________________________________________________
3. Льготы ______________________________________________________________________
4. Другого жилья я и члены моей семьи не имеем. Указанное жилое помещение в
поднаем и аренду не сдается.
5. Других доходов, кроме указанных, я и члены моей семьи за расчетный период не
имели.
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Состав семьи:
| N
п/п |
Родственные
отношения |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата
рождения |
Возраст |
Удостоверение
личности |
Дата
регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доход семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Источник дохода |
Доход за месяц |
Сумма
дохода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, соответствуют действительности, с
условиями предоставления субсидии ознакомлен и предупрежден, что за подложные
документы и ложные сведения несу ответственность в соответствии с действующим
законодательством.
Подпись главы семьи: ____________________ дата ______________
Подпись членов семьи: ____________________ дата ______________
____________________ дата ______________
____________________ дата ______________
Заявление принял и проверил подлинность сведений о составе семьи и
предоставленных льготах специалист _____________________________________________