Приложение к Постановлению от 25.02.2014 г № 156А-П

                      В отдел по делам культуры, туризма, молодежи и спорта
                                Администрации Южского муниципального района
                                       от _________________________________
                                                      (фамилия)
                                       __________________ _________________
                                             (имя)            (отчество)
                                       дата рождения ______________________
                                       паспорт, свидетельство _____________
                                       домашний адрес _____________________
                                       тел. домашний или сотовый __________

                                  ЗАЯВКА
На участие в мероприятии "_______________________________________________",
проводимом в г. _______________.
________________      ______________________     __________________________
    (дата)                 (подпись)                (расшифровка подписи)