Приложение к Постановлению от 17.01.2014 г № 28


 
(Должность и ФИО руководителя
(наименование организации, предоставляющей
муниципальную услугу))
от
___________________________________________
(ФИО Заявителя)
Заявление о постановке на учет для зачисления ребенка
в дошкольное образовательное учреждение
Я, ________________________________________________________________________
(ФИО Заявителя)
Степень родства заявителя _________________________________________________
(паспорт _____ N __________ выдан: ___________ г. _________________________
__________________________________________, код подразделения ____________)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,
(индекс, город, улица, дом, квартира)
прошу выдать направление на зачисление (поставить на учет для зачисления) в
дошкольное    образовательное   учреждение   (наименование   муниципального
образования),  реализующее  основную  образовательную программу дошкольного
образования,
__________________________________________________________________________,
(наименование   муниципального  образовательного  учреждения,  реализующего
основную общеобразовательную программу дошкольного образования, являющегося
желаемым для Заявителя)
или ______________________________________________________________________,
или _______________________________________________________________________
(наименование   муниципальных   образовательных   учреждений,   реализующих
основную  общеобразовательную программу дошкольного образования, являющихся
приемлемыми для Заявителя)
__________________________________________________________________________,
(ФИО ребенка)
родившегося _______________________________________________________________
(дата рождения ребенка)
Серия и номер свидетельства о рождении ____________________________________
СНИЛС Заявителя ___________________________________________________________
СНИЛС ребенка _____________________________________________________________
Желаемая дата зачисления ребенка __________ 20_____ года.
Режим пребывания ___________________
Потребность в адаптивной образовательной программе ________________________
_________________ преимущественное право на зачисление ребенка в дошкольное
(Имею/не имею)
образовательное учреждение на основании:
1. _______________________________________________________________________,
2. _______________________________________________________________________,
3. _______________________________________________________________________.
(наименование документов, подтверждающих преимущественное право)
Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
даю  свое  согласие на обработку персональных данных моего ребенка любым не
запрещающим  законом  способом  в  соответствии  с  Уставом учреждения. При
необходимости  получения моих персональных данных из других государственных
органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я
даю   согласие  на  получение  (и  обработку)  таких  данных  из  указанных
организаций.
О   принятых   решениях,  связанных  с  зачислением  ребенка  в  дошкольное
образовательное  учреждение  и  (или)  постановкой на соответствующий учет,
прошу уведомлять меня:
 
│   │ по телефону ________________________________________________________,
└───┘
 
сообщениемнаэлектроннуюпочту____________________________________.
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
"___" ______________ 20___ г.        _________________/___________________/
(Подпись Заявителя)