Приложение к Постановлению от 31.12.2013 г № 2268

                                                 Кому: В администрацию
                                                 Ивановского муниципального
                                                 района
от ___ _____________ 20___ г.
    Организация ___________________________________________________________
                            наименование, почтовый адрес, телефон
___________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вашего разрешения и согласования на право производства земляных работ
по адресу: ________________________________________________________________
                       район, населенный пункт, улица, дом
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
                         наименование проводимых работ
Площадь (м2) ___________________ Длина (м) ________________________________
Вид вскрываемого грунта ___________________________________________________
Работы будут производиться в период: с ______ 20___ г. по ________ 20___ г.
При этом сообщаю:
Ответственный за проведение работ _________________________________________
              должность, Ф.И.О., адрес проживания (по регистрации), телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации
______________________       ______________________________________________
    должность                                    Ф.И.О.
М.П.