Приложение к Постановлению от 01.11.2013 г № 575
Главе администрации Юрьевецкого
муниципального района
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ (форма)
Заявитель _________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
Телефон _________________
Прошу выдать паспорт на объект ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать тип объекта, его название, специализацию)
на срок _____________
и внести его в Реестр Юрьевецкого муниципального района, при этом сообщаю
следующие сведения:
свидетельство о регистрации юридического лица или индивидуального
предпринимателя N ________ серия _____________ от ________-___________,
паспортные данные индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем и
когда выдан) паспорт ____________ N _______________________________
выдан _____________________________________________________________________
Место регистрации _________________________________________________________
| N п/п |
Вид деятельности |
Тип объекта, его название, специализация |
Адрес объекта, телефон, Ф.И.О. руководителя |
Занимаемая площадь |
Количество посадочных мест |
Основной ассортимент реализуемых товаров, перечень оказываемых услуг |
Численность работающих, всего |
Примечание |
|
|
|
|
общая |
в т.ч. зала для обслуживания потребителей |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________ _______________
(дата) (подпись)