Приложение к Постановлению от 16.09.2013 г № 469

                          В Администрацию Юрьевецкого муниципального района
                          от ______________________________________________
                          _________________________________________________
                                              (Ф.И.О.)
                          паспортные данные: ______________________________
                          _________________________________________________
                          _________________________________________________
                          адрес: __________________________________________
                          _________________________________________________
                          _________________________________________________
                           (индекс) (область, город) (улица, дом, квартира)
                          тел.: ___________________________________________
                                       (номер контактного телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас предоставить на праве _______________________________________
земельный участок площадью __________________________________________ кв. м
с кадастровым номером __________________, расположенный по адресу: ________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
для использования в целях _________________________________________________
___________________________________________________________________________
сроком на __________________ лет.
Документы, прилагаемые к заявлению:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
"____" ____________ 201__ г.   ______________    __________________________
                                 (подпись)          (расшифровка подписи)
___________________________________________________________________________
        (документ, подтверждающий права (полномочия) представителя)