Приложение к Приказу от 17.06.2013 г № 171
"Утверждаю" Начальник Департамента культуры и культурного наследия Ивановской области _______________________________ (ФИО начальника Департамента) "______" ___________ 20_____ г. АКТ приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) федерального и регионального значения, выявленного объекта культурного наследия г. ____________________ "___" _______________ 20___ г. 1. Наименование и историко-культурное значение объекта культурного наследия:
2. Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(Республика, область, район)
(город)
улица | д. | корп. |
Заказчик (государственный заказчик): ___________________________________ (наименование) Генеральный подрядчик: ___________________________________ (наименование) Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия:
(N лицензии) (дата выдачи лицензии) Подрядчики: ___________________________________ (наименование) Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия:
(N лицензии) (дата выдачи лицензии) Государственный орган охраны объектов культурного наследия: ___________________________________ (наименование) Договор (контракт): ___________________________________ (дата и номер) Срок окончания работ: "______" ________________ 20 ___ г. Научное руководство: ___________________________________ (должность, ФИО) Авторский надзор: ___________________________________ (полное наименование организации) Технический надзор: ___________________________________ (полное наименование организации) ПРИЕМОЧНАЯ КОМИССИЯ: Заказчик (государственный заказчик): ___________________________________ (должность, ФИО) Представители государственного органа охраны объектов культурного наследия: ___________________________________ (должность, ФИО) Научный руководитель, ответственный за авторский надзор: ___________________________________ (должность, ФИО) Представители организации, осуществляющей авторский надзор: ___________________________________ (должность, ФИО) Представители организации, осуществляющей технический надзор: ___________________________________ (должность, ФИО) Представители организации, осуществляющей строительный надзор <1>: ___________________________________ (должность, ФИО) Представители подрядных организаций: ___________________________________ (ФИО) Пользователь либо представитель организации - "пользователя" Объекта: ___________________________________ (должность, ФИО) --------------------------------<1> Если про проведении работ по сохранению объекта культурного
наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта. I. Осуществила осмотр выполненных на Объекте: Наименование и историко-культурное значение объекта культурного наследия:
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
(Республика, область, район)
(город)
улица | д. | корп. |
Дата проведения проверки: "_____" _________ 20__ г. 1. Общая характеристика объекта: <2> 2. Проведены работы по сохранению Объекта: <3> ____________________________ II. Комиссия подтверждает перечень выполненных работ на Объекте, согласно пункту 2 раздела I настоящего Акта. III. Комиссия установила: Указанные в перечне п. 2 раздела II работы выполнены в соответствии с требованиями, установленными в научно-проектной и (или) проектной документации, а также предъявляемой разрешительной и исполнительной документацией: (примерный прилагаемый перечень документации: Приложение N 1 - Перечень рабочей документации; Приложение N 2 - Перечень исполнительной документации; Приложение N 3 - Краткий отчет о выполненных работах; Приложение N 4 - Альбом выборочной фотофиксации; Приложение N 5 - Научно-реставрационный отчет; Приложение N 6 - иная документация). Разработанной: _________________________________________ (полное наименование, с указанием организационно-правовой формы) на основании: _________________________________________ (документ, дата и N) Согласованной: _________________________________________ (наименование органа, дата и N согласования документации) Разрешение выдано: _________________________________________ (наименование органа, дата и N разрешения, сроки) Научное руководство осуществлялось: _______________________________________ (документ (приказ), дата и N) --------------------------------<2> В виде приложения к настоящему акту.
<3> Указывается подробный перечень выполненных работ по сохранению
Объекта. Авторский надзор осуществлялся: _________________________________________ (полное наименование с указанием организационно-правовой формы, договор (приказ), дата и N) Технический надзор осуществлялся: _________________________________________ (полное наименование с указанием организационно-правовой формы, договор (приказ), дата и N) Строительный контроль осуществлялся: ______________________________________ (полное наименование с указанием организационно-правовой формы, договор (приказ), дата и N) РЕШЕНИЕ КОМИССИИ: Работы, представленные к сдаче на Объекте, выполнены в установленные сроки, с надлежащим качеством и считаются принятыми в установленном порядке. Представитель Заказчика (Государственного заказчика): __________________ ________________________ (____________________) (должность) (подпись) (ФИО) Представители государственного органа охраны объектов культурного наследия: __________________ ________________________ (____________________) (должность) (подпись) (ФИО) __________________ ________________________ (____________________) (должность) (подпись) (ФИО) Научное руководство: __________________ ________________________ (____________________) (должность) (подпись) (ФИО) Представители организации, осуществляющей авторский надзор: __________________ ________________________ (____________________) (должность) (подпись) (ФИО) __________________ ________________________ (____________________) (должность) (подпись) (ФИО) Представители организации, осуществляющей технический надзор: __________________ ________________________ (____________________) (должность) (подпись) (ФИО) __________________ ________________________ (____________________) (должность) (подпись) (ФИО) Представители организации, осуществляющей строительный надзор <4>: __________________ ________________________ (____________________) (должность) (подпись) (ФИО) Представители подрядной организации: __________________ ________________________ (____________________) (должность) (подпись) (ФИО) Пользователь либо представитель организации - (пользователя) Объекта: __________________ ________________________ (____________________) (должность) (подпись) (ФИО) Настоящий Акт составлен в __________ экземплярах. --------------------------------<4> Если при проведении работ по сохранению объекта культурного
наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта.