Приложение к Постановлению от 22.02.2013 г № 261 Заявление
Заявление на выдачу справки о признании граждан малоимущими
Заявление В Отдел жилищно-коммунального хозяйства,
_____________________ транспорта, связи и благоустройства
(Ф.И.О. заявителя) Администрации городского округа Шуя
от ______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
принято _________________________________________
"____" _______________ 201__ г. Дата рождения: "_____" __________________
Документы в количестве Адрес: индекс __________________________,
__________________________ шт. ул. _____________, д. ______, кв. _______
Рег. N ___________________ Паспорт: серия ___________ N ___________,
__________________________ выдан "____" ____________________________
(подпись) _________________________________________
_________________________________________
Телефон: ________________________________
Адрес электронной почты: ________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, и выдать справку о признании моей семьи малоимущей.
Заявляю, что за период с "___" ___________ 201__ года по "___" __________ 201__ года общий доход моей семьи, состоящей из ____________ человек,
| Фамилия, имя, отчество члена семьи | Степень родства | Сумма дохода |
составил:
| N п/п | Вид получаемого дохода | Сумма дохода за 12 месяцев, руб. |
| 1. | Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в установленном законодательством Российской Федерации порядке | |
| 2. | Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством | |
| 3. | Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | |
| 4. | Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников | |
| 5. | Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров | |
| 6. | Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку | |
| 7. | Стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям | |
| 8. | Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах | |
| 9. | Пособие по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
| 10. | Ежемесячное пособие на ребенка | |
| 11. | Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста | |
| 12. | Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постоянном уходе | |
| 13. | Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства | |
| 14. | Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | |
| 15. | Надбавки и доплаты ко всем видам выплат и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти РФ, органами местного самоуправления, организациями | |
| 16. | Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов | |
| 17. | Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птиц, пушных зверей, рыбы) | |
| 18. | Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством РФ | |
| 19. | Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы | |
| 20. | Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством РФ | |
| 21. | Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту | |
| 22. | Авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования | |
| 23. | Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица | |
| 24. | Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации | |
| 25. | Алименты, получаемые членами семьи | |
| 26. | Проценты по банковским вкладам | |
| 27. | Наследуемые и подаренные денежные средства | |
| 28. | Субсидии на оплату жилья и коммунальные услуги | |
| 29. | Ежемесячные денежные выплаты, предоставляемые как меры социальной поддержки, предусмотренные федеральным законодательством и законодательством Ивановской области | |
| ВСЕГО: | ||
| СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ СОВОКУПНЫЙ ДОХОД СЕМЬИ | ||
| СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ СОВОКУПНЫЙ ДОХОД, ПРИХОДЯЩИЙСЯ НА КАЖДОГО ЧЛЕНА СЕМЬИ |
Стоимость имущества, находящегося в собственности моей семьи:
| N п/п | Вид налогооблагаемого имущества | Стоимость |
| 1. | Земельные участки | |
| 2. | Жилые дома | |
| 3. | Квартиры | |
| 4. | Дачи | |
| 5. | Гаражи | |
| 6. | Иные строения, помещения, сооружения | |
| 7. | Транспортные средства | |
| 8. | Предметы антиквариата, искусства | |
| 9. | Ювелирные изделия | |
| 10. | Бытовые изделия из драгоценных металлов | |
| 11. | Паенакопления в жилищно-строительных, гаражно-строительных и дачно-строительных кооперативах | |
| 12. | Суммы вкладов в учреждениях банков и др. финансово-кредитных организациях | |
| 13. | Средства на именных приватизированных счетах физических лиц | |
| 14. | Стоимость имущественных и земельных долей (паев) | |
| 15. | Валютные ценности и ценные бумаги | |
| ВСЕГО: | ||
| ПОРОГОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТОИМОСТИ ИМУЩЕСТВА: |
ДОСТОВЕРНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СВЕДЕНИЙ, А ТАКЖЕ ДОКУМЕНТОВ, В КОТОРЫХ ОНИ СОДЕРЖАТСЯ, ПОДТВЕРЖДАЮ.
"___" ______________ 20___ года ________________________
(подпись заявителя)| Список прилагаемых документов | Количество |
| 1. Копии паспортов | |
| 2. Документы, подтверждающие доходы членов семьи | |
| 3. Сведения о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении | |
| 4. Справка из учебного заведения | |
| 5. Справка БТИ | |
| 6. Справка из центра занятости населения | |
| 7. Копия трудовой книжки заявителя и всех трудоспособных членов его семьи (труд. договора) | |
| 8. Копия свидетельства о браке | |
| 9. Копия свидетельства о расторжении брака | |
| 10. Копия свидетельства о смерти | |
| 11. Копии свидетельства о рождении | |
| 12. Другие документы |
"___" _____________ 201__ года ___________________________
(подпись заявителя)
Справка об отнесении семьи к категории малоимущих получена:
"___" _____________ 201__ года ___________________________
(подпись заявителя)