Приложение к Постановлению от 14.02.2013 г № 354П Административный регламент
Начальнику отдела архитектуры
и градостроительства администрации
городского округа Кинешма -
главному архитектору города Кинешма
____________________________________
Заявление о предоставлении муниципальной услуги
"Присвоение адресов объектам недвижимости,
установление местоположений строениям"
от "____" ___________ 20___ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)
имеющий(ая) паспорт
серии ________ N ____________________ код подразделения __________________,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан ____ ______________ г. _____________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
_____________________________________, контактный телефон ________________,
(заполняется юр. лицом) __________________________________________________,
(полное наименование юридического лица)
зарегистрированного ______________________________________________________,
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица ____
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
от "_____" _________ 20____ г., выдан "____" ________ 20____ г. ___________
_________________________________________________________________________.
(наименование регистрирующего органа)
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
действующий(ая) по доверенности от "____" _______ 20____ г. _______________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной
форме. В случаях, когда в соответствии с
___________________________________________________________________________
требованиями закона необходимо предъявить доверенность, удостоверенную
нотариально, или в случаях, при которых
___________________________________________________________________________
стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность в нотариальную
форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)
по иным основаниям _______________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа)
от имени _________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
Прошу Вас присвоить (установить) адрес (местоположение) объекту
недвижимости (строению, не являющемуся объектом недвижимости) и внести его
в Адресный реестр муниципального образования.
Местонахождение объекта: __________________________________________________
Кадастровый номер земельного участка: _____________________________________
Наименование объекта: _____________________________________________________
Функциональное назначение объекта: ________________________________________
Цель:
___________________________________________________________________________
Перечень представленных документов ("галочкой" отмечаются документы,
прилагаемые к заявлению):
копия паспорта,
выписка из ЕГРЮЛ/выписка из ЕГРИП,
(нужное подчеркнуть)
доверенность (в случае делегирования полномочий),
выписка из ЕГРП,
правоустанавливающие документы, сведения о которых отсутствуют в ЕГРП:
1. ___________________________________________________________________,
2. ___________________________________________________________________,
разрешение на строительство (в отношении объектов, строительство
которых не завершено),
разрешение на ввод объекта в эксплуатацию (в отношении объекта, права
на который не оформлены),
кадастровый паспорт земельного участка (выписка из ГЗК по форме В1,
В2, В3, В4, В5, В6),
кадастровый паспорт объекта капитального строительства.
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии
документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям,
установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти
документы действительны и содержат достоверные сведения.
Ответ прошу: | направитьпочтовымотправлениемпоадресу_______________________ |
___________________________________________________________________________
(указать адрес)
Я, получатель муниципальной услуги, в соответствии с Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на
обработку администрацией городского округа Кинешма своих персональных
данных с использованием средств автоматизации и без использования средств
автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей
стороны, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление), уточнение (изменение), извлечение, использование, передачу
(предоставление), передачу (доступ), передачу (распространение),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, с целью получения
муниципальной услуги "Присвоение адресов объектам недвижимости,
установление местоположений строениям".
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
________________ _____________ ________________ "___" ___________ 20____ г.
(должность) (подпись) (Фамилия, И.О.)
М.П.