Приложение к Постановлению от 03.12.2012 г № 2100
Главе администрации
Ивановского муниципального района
________________________________________________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ____________________
________________________________________________
адрес электронной почты: _______________________
телефон: _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу (просим) предоставить моей семье на состав семьи
________________ человек жилое помещение по адресу: _______________________
улица, ___________________ дом _____________ на условиях социального найма,
в связи с ________________________________________________________________.
(указать основания для заключения договора социального найма
жилого помещения)
Состав семьи __________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество нанимателя и членов его семьи
полностью, родственные отношения по отношению к нанимателю, во всех
заявлениях указываются одинаково):
1. ___________________________________________________________ - наниматель
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на
запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.
Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не
соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной
информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в
предоставлении муниципальной услуги.
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое
согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.
Предоставляю(ем) органу местного самоуправления право осуществлять все
действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку
персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных,
включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также
запрашивать информацию и необходимые документы.
Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих
обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной
поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами
государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных
носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту
от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей
за несовершеннолетнего члена семьи)
Занимаемое жилое помещение: квартиру (комнату) _________ в доме N _____
по улице _____________________________ в _________________________________,
обязуюсь (обязуемся) освободить юридически и фактически со всеми членами
семьи и передать администрации города в удовлетворительном состоянии.
Жилых помещений, принадлежащих на праве собственности, по договору
найма, социального найма, коммерческого найма, не имею (не имеем)/имею
(имеем):
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы, указанные в пунктах ___________________:
1. Копии документов, удостоверяющих личность заявителя и членов его семьи
(все страницы паспорта), свидетельств о рождении детей (предоставляются на
детей, не достигших 14 лет) с приложением документа о гражданстве (при
наличии).
2. Копия свидетельства о заключении (расторжении) брака (при наличии).
3. Копии документов, подтверждающих внесение изменений и исправлений в
записи актов гражданского состояния, зарегистрированных в установленном
порядке (при наличии).
4. Справка о регистрации по месту жительства (пребывания) заявителя и
членов его семьи с указанием родственных отношений членов семьи по
отношению к заявителю, а также общей и жилой площади жилого помещения.
5. Копия поквартирной карточки (форма В), заверенная органом
жилищно-эксплуатационной сферы.
6. Копии правоустанавливающих документов на жилое помещение, где заявитель
и члены его семьи проживают на момент подачи заявления.
7. Ордер на занимаемое жилое помещение либо справка из органа
жилищно-эксплуатационной сферы о его отсутствии.
8. Заключение врачебной комиссии, выданное в соответствии с постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.06.2006 N 378 "Об утверждении
перечня тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно
совместное проживание граждан в одной квартире" (в случаях предоставления
жилого помещения во внеочередном порядке).
9. Копия судебного акта, вступившего в законную силу (при наличии).
10. Документ, подтверждающий право собственности заявителя и членов его
семьи на жилые помещения, права на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в том
числе на ранее существовавшие фамилию, имя, отчество в случае их изменения
(в отношении заявителей, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых
помещениях).
11. Выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое
имущество и сделок с ним о правах заявителя и членов его семьи на имеющиеся
у них объекты недвижимого имущества на территории Российской Федерации, в
том числе на ранее существовавшие фамилию, имя, отчество в случае их
изменения (в отношении заявителей, состоящих на учете в качестве
нуждающихся в жилых помещениях).
12. Доверенность на представление интересов заявителя и (или) членов его
семьи (в случае если за получением муниципальной услуги от имени заявителя
обращается его представитель).
Наниматель: _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Члены семьи: ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
"_____" ___________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(подпись сотрудника, принявшего заявление и документы)
"____" _____________ 20____ г.