Приложение к Постановлению от 16.11.2012 г № 150

                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
                                        (адрес регистрации)
__________________________________________________________________________,
             (документ, удостоверяющий личность, серия, номер,
                          кем выдан, дата выдачи)
в  лице  представителя  субъекта  персональных данных (заполняется в случае
получения согласия от представителя субъекта персональных данных):
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
                            (адрес регистрации)
__________________________________________________________________________,
 (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
действующий от имени субъекта персональных данных на основании:
__________________________________________________________________________,
принимаю  решение о предоставлении персональных данных Ивановской городской
Думе с целью ______________________________________________________________
                   (указывается цель обработки персональных данных)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Своей  волей  и  в  своем  интересе даю согласие Ивановской городской Думе,
расположенной  по  адресу:  153000,  г.  Иваново,  пл.  Революции, д. 6, на
обработку:   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение,
использование,  распространение,  обезличивание,  блокирование, уничтожение
(ненужное  зачеркнуть)  с  использованием и (или) без использования средств
автоматизации,  включая  их  получение  в письменной и (или) устной форме у
третьей  стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года
N   152-ФЗ   "О  персональных  данных",  перечнями  данных, предусмотренных
законодательством Российской Федерации, следующих персональных данных:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в том числе специальных категорий персональных данных:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и биометрических персональных данных:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
                       субъекта персональных данных)
Даю   (не   даю)   (ненужное  зачеркнуть)  согласие  на  передачу,  доступ,
распространение, предоставление персональных данных определенному кругу лиц
(в  том  числе  на  обработку  персональных данных  по поручению Ивановской
городской Думы другому лицу):
___________________________________________________________________________
Даю  (не  даю)  (ненужное зачеркнуть) согласие Ивановской городской Думе на
использование,   ознакомление   неограниченного  круга  лиц,  в  том  числе
обнародование   персональных   данных   в  средствах  массовой  информации,
размещение  в  информационно-телекоммуникационных  сетях или предоставление
доступа   к   персональным  данным  каким-либо  иным  способом,  и  считать
общедоступными следующие персональные данные:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (перечень персональных данных, на доступ неограниченного круга лиц
          к которым дается согласие субъекта персональных данных)
Срок, в течение которого действует согласие: ______________________________
___________________________________________________________________________
 (указывается конкретный срок (дата, период, событие), в течение которого
действует согласие, с учетом сроков хранения установленных Перечнем типовых
  управленческих документов, образующихся в деятельности органа местного
               самоуправления, с указанием сроков хранения)
    Данное   согласие   может   быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему
письменному   заявлению.   При   этом   уничтожение   персональных  данных,
содержащихся в моем личном деле, не производится.
    "____" _________ 20___ г. __________________     ______________________
                                  (подпись)           (расшифровка подписи)