Приложение к Постановлению от 14.11.2012 г № 2478
Заявление _____________________ В управление социальной защиты населения
(Ф.И.О. заявителя) от _____________________________________
принято "___" ________ 20___ г. _____________________________________
документы в кол-ве ________ шт. _____________________________________
рег. N ____ Дата рождения "____" ________________ г.
_______________________________ Адрес, индекс __________________________
(подпись) Ул. __________________, д. _____, кв.
Тел. __________________________ Паспорт сер. ________ N ________________
Выдан "_____" __________________________
_______________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.
Заявляю, что за период с "___" ___________ 20___ года по "___" ___________ 20___ года общий доход моей семьи, состоящей из ___ человек,
| Фамилия, имя, отчество члена семьи | Степень родства | Сумма дохода за период | Число отработанных месяцев | Ср. месячный доход |
составил:
| N п/п | Вид получаемого дохода | Ср. месячный доход |
| 1 | Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в установленном законодательством Российской Федерации порядке | |
| 2 | Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством | |
| 3 | Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | |
| 4 | Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников | |
| 5 | Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров | |
| 6 | Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку | |
| 7 | Стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям | |
| 8 | Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах | |
| 9 | Пособие по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
| 10 | Ежемесячное пособие на ребенка | |
| 11 | Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста | |
| 12 | Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе | |
| 13 | Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства | |
| 14 | Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | |
| 15 | Надбавки и доплаты ко всем видам выплат и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти РФ, органами местного самоуправления, организациями | |
| 16 | Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов | |
| 17 | Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел) | |
| 18 | Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством РФ | |
| 19 | Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы | |
| 20 | Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством РФ | |
| 21 | Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту | |
| 22 | Авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования | |
| 23 | Доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица | |
| 24 | Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации | |
| 25 | Алименты, получаемые членами семьи | |
| 26 | Проценты по банковским вкладам | |
| 27 | Наследуемые и подаренные денежные средства | |
| 28 | Субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг | |
| 29 | Ежемесячные денежные выплаты, предоставляемые как меры социальной поддержки, предусмотренные федеральным законодательством и законодательством Ивановской области | |
| СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ СОВОКУПНЫЙ ДОХОД СЕМЬИ: | ||
| СРЕДНЕМЕСЯЧНЫЙ СОВОКУПНЫЙ ДОХОД, ПРИХОДЯЩИЙСЯ НА КАЖДОГО ЧЛЕНА СЕМЬИ |
Заявитель несет ответственность за достоверность представленных сведений, а также документов, в которых они содержатся.
"___" ____________ 20___ года _________________________
(подпись заявителя)Стоимость имущества, находящегося в собственности моей семьи, состоящая из:
| N п/п | Вид налогооблагаемого имущества | Стоимость |
| 1. | Земельные участки | |
| 2. | Жилые дома | |
| 3. | Квартиры | |
| 4. | Дачи | |
| 5. | Гаражи | |
| 6. | Иные строения, помещения, сооружения | |
| 7. | Транспортные средства | |
| 8. | Предметы антиквариата, искусства | |
| 9. | Ювелирные изделия | |
| 10. | Бытовые изделия из драгоценных металлов и камней | |
| 11. | Паенакопления в жилищно-строительных, гаражно-строительных и дачно-строительных кооперативах | |
| 12. | Суммы вкладов в учреждениях банков и др. финансово-кредитных организациях | |
| 13. | Средства на именных приватизированных счетах физических лиц | |
| 14. | Стоимость имущественных и земельных долей (паев) | |
| 15. | Валютные ценности и ценные бумаги | |
| ВСЕГО: | ||
| ПОРОГОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТОИМОСТИ ИМУЩЕСТВА: |
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Список прилагаемых документов │
├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤
│1. Копия паспорта (либо│5. Копия трудовой книжки заявителя и│
│свидетельства о рождении для│всех трудоспособных членов его семьи│
│несовершеннолетних) всех членов│(копии заверяются по месту работы) шт.│
│семьи шт. │ │
├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│2. Документы о составе семьи│6. Документы, подтверждающие доходы│
│заявителя (свидетельства о│заявителя и членов его семьи за│
│рождении ребенка, о заключении│последние 12 месяцев на момент обращения│
│брака, о расторжении брака,│и налогооблагаемое имущество (по форме -│
│судебные решения об усыновлении│приложение к Регламенту N 2) шт.│
│(удочерении) и другие) шт. │ │
├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│3. Сведения о гражданах,│7. Выписка из единого государственного│
│зарегистрированных в жилом│реестра прав на недвижимое имущество и│
│помещении шт. │сделок с ним, о правах отдельного лица│
│ │на имевшиеся (имеющиеся) у заявителя и│
│ │членов его семьи объекты недвижимого│
│ │имущества за последние 5 лет,│
│ │предшествующих подаче заявления шт.│
├────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│4. Справка органа,│8. Другие документы шт. │
│осуществляющего государственную│ │
│регистрацию прав на недвижимое│ │
│имущество и сделок с ним│ │
│(Федеральное БТИ), о наличии или│ │
│отсутствии жилых помещений на│ │
│праве собственности по месту│ │
│постоянного жительства заявителя│ │
│и членов его семьи шт. │ │
└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
"____" _________________ 20___ года _________________________
(подпись заявителя)
Справка об отнесении семьи к категории малоимущих выдана
"____" ________________ 20___ года _________________________
(дата выдачи)