Приложение к Постановлению от 07.11.2012 г № 1094 Административный регламент

                                                      Председателю Комиссии
                   по землепользованию и застройке городского округа Вичуга

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                            О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ
     НА ОТКЛОНЕНИЕ ОТ ПРЕДЕЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ РАЗРЕШЕННОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
от ________________________________________________________________________
    (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая
              форма, сведения о государственной регистрации;
___________________________________________________________________________
      для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
______________________________________________________ (далее - заявитель).
Адрес заявителя(ей): ______________________________________________________
                    (местонахождение юр. лица; место регистрации физ. лица)
Телефон (факс) заявителя(ей) ______________________________________________
Иные сведения о заявителе _________________________________________________
            (для юр. лиц: ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ, ИНН, реестровый номер)
    Прошу(сим)   предоставить   разрешение   на  отклонение  от  предельных
параметров  разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального
строительства
___________________________________________________________________________
                указать наименование запрашиваемого объекта
    Установить следующие параметры разрешенного строительства
___________________________________________________________________________
               указать параметры разрешенного строительства
    Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
___________________________________________________________________________
             (улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)
    Площадь земельного участка _________________________ кв. м
    Ответственность  за  достоверность представленных сведений и документов
несет заявитель.
    Приложение: в соответствии с перечнем документов.
    Заявитель:
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О., должность представителя юридического лица;        (подпись)
                Ф.И.О. физического лица)
    "___" _________________ 20___ г.            М.П.