Согласие
на обработку персональных данных
|
| |
(информация о субъекте персональных данных)
|
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия) (имя) (отчество)
|
_________________________________________________________________________
(основной документ, (номер основного документа,
удостоверяющий личность) удостоверяющего его личность)
_________________________________________________________________________
(сведения о дате выдачи (сведения о выдавшем указанный документ
указанного документа) органе)
зарегистрированный по адресу: _________________________________________
(адрес)
|
(информация о представителе субъекта персональных данных)
|
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия) (имя) (отчество)
|
_________________________________________________________________________
(основной документ, (номер основного документа,
удостоверяющий личность) удостоверяющего его личность)
|
_________________________________________________________________________
(сведения о дате выдачи (сведения о выдавшем указанный документ
указанного документа) органе)
зарегистрированный по адресу: _________________________________________
(адрес субъекта персональных данных)
_________________________________________________________________________
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
| |
принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:
-
_________________________________________________________________________
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных)
|
(в случае обработки специальных категорий персональных данных работника)
|
- сведения о состоянии здоровья сотрудника в объеме сведений, которые
относятся к вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции
_________________________________________________________________________
- сведения о наличии судимости
|
(в случае обработки биометрических персональных данных)
|
- личная подпись
_________________________________________________________________________
- фотография
|
и даю согласие на их обработку, включающую:
_________________________________________________________________________
1. сбор
_________________________________________________________________________
2. запись
_________________________________________________________________________
3. систематизацию
_________________________________________________________________________
4. накопление
_________________________________________________________________________
5. хранение
_________________________________________________________________________
6. уточнение (обновление)
_________________________________________________________________________
7. уточнение (изменение)
_________________________________________________________________________
8. извлечение
_________________________________________________________________________
9. использование
_________________________________________________________________________
10. передачу (предоставление)
_________________________________________________________________________
11. передачу (доступ)
_________________________________________________________________________
12. обезличивание
_________________________________________________________________________
13. блокирование
_________________________________________________________________________
14. удаление
_________________________________________________________________________
15. уничтожение
|
(в случае обработки общедоступных персональных данных)
|
16. передачу (распространение)
|
персональных данных
|
(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается
согласие)
|
способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила,
инструкции и положения, которые определяют работу в информационных
системах персональных данных и программных продуктах таких систем) или
(перечислить способы обработки и в каких информационных системах
персональных данных производится обработка персональных данных)
|
(общее описание используемых оператором способов обработки
персональных данных)
|
своей волей и в своем интересе администрацией Ильинского муниципального
района, расположенной по адресу: 155060, п. Ильинское-Хованское, ул.
Советская, д. 2, Ивановской области
|
(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по
поручению администрации Ильинского муниципального района)
|
_________________________________________________________________________
(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку
персональных данных по поручению администрации
Ильинского муниципального района)
|
_________________________________________________________________________
(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению
администрации Ильинского муниципального района)
|
с целью:
-
-
_________________________________________________________________________
(цель или цели обработки персональных данных)
|
(в случае обработки общедоступных персональных данных)
|
- создания общедоступного источника персональных данных
|
на срок: ________________________________________________________________
(срок, в течение которого действует согласие)
|
Порядок отзыва согласия:
Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на
обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать:
- номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта
персональных данных;
- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;
- собственноручную подпись субъекта персональных данных;
- сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по
которому давалось согласие).
При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится
удостоверение личности подающего такой отзыв.
Отзыв согласия осуществляется по адресу:
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих
персональных данных прекращение обработки персональных данных и
уничтожение персональных данных будет произведено по окончании
календарного года, в течение которого поступил отзыв
|
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных
интересов:
осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона N 152 от
27 июля 2006 г. "О персональных данных"
|
(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена
федеральным законом)
|
Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные,
если обязанность предоставления персональных данных установлена
федеральным законом:
|
| |
(в случае исключительно автоматизированной обработки персональных данных)
|
Порядок принятия решения на основании исключительно автоматизированной
обработки персональных данных субъекта персональных данных:
|
Возможные юридические последствия решения на основании исключительно
автоматизированной обработки персональных данных субъекта персональных
данных:
|
Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных
интересов:
|
_________________________________________________________________________
("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки
моих персональных данных" - заполняется собственноручно, в случае
наличия такого возражения)
|
(в случае передачи персональных данных третьим лицам)
|
Наименование оператора, которому будут передаваться персональные данные
Адрес оператора, которому будут передаваться персональные данные
|
Цель передачи персональных данных
|
Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие
субъекта персональных данных
|
Срок, в течение которого действует согласие на передачу
|
| |
(в случае обработки общедоступных персональных данных)
|
Сведения о субъекте персональных данных могут быть в любое время
исключены из общедоступных источников персональных данных по требованию
субъекта персональных данных либо по решению суда или иных уполномоченных
государственных органов
|
(в случае трансграничной передачи персональных данных)
|
Наименование оператора, которому будут передаваться персональные данные
Иностранные государства, которым будут передаваться персональные данные
|
Цель передачи персональных данных
|
Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие
субъекта персональных данных
|
| |
Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются
полными, актуальными и достоверными
|
Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных
персональных данных
"___" ___________ 20___ г. __________________________________
(личная (инициалы,
подпись) фамилия)
|
Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам,
удостоверяющим личность
"___" ___________ 20___ г. _____________________________________________
(должность) (личная (инициалы,
подпись) фамилия)
|