Приложение к Постановлению от 15.10.2012 г № 495-П Административный регламент

                                            В администрацию Пучежского
                                            муниципального района
                                            (орган местного самоуправления)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  включить в состав участников программы Пучежского муниципального
района "Обеспечение жильем молодых семей на 2011 - 2015 годы" молодую семью
в составе:
супруг ___________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _____________ N _________________, выданный ________________
___________________________________ "_______" ________________ 20______ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
супруга __________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _____________ N _________________, выданный ________________
_____________________________________ "_______" ______________ 20______ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
дети: ____________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
                           (ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия _____________ N ____________, выданный _____________________
_____________________________________ "_______" ______________ 20______ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
                           (ненужное вычеркнуть)
паспорт: серия _____________N _____________, выданный _____________________
_____________________________________ "________" _____________ 20______ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    С  условиями  участия  в  программе  Пучежского  муниципального  района
"Обеспечение  жильем  молодых семей  на 2011 - 2015  годы"  (ознакомлены) и
обязуюсь (обязуемся) их выполнять:
1) _______________________________________________ ____________ __________;
       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)    (дата)
2) _______________________________________________ ____________ __________.
       (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)    (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________.
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"____" ______________ 20______ г.
_________________________________________ ________________ ________________
(должность  лица,  принявшего  заявление)  (подпись, дата)   (расшифровка
                                                                подписи)