Приложение к Постановлению от 15.10.2012 г № 495-П Административный регламент

Я ________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                         (адрес места жительства)
паспорт _____________________________, выданный "____" ___________ _____ г.
              (серия, номер)
__________________________________________________________________________,
                          (место выдачи паспорта)
(и) являясь законным представителем _______________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
проживающего (ей) по адресу ______________________________________________,
                                        (адрес места жительства)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный "___" ___ ______ г.
                                 (серия, номер)
___________________________________________________________________________
                          (место выдачи паспорта)
(и) являясь законным представителем _______________________________________
                                           (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
проживающего (ей) по адресу _______________________________________________
                                        (адрес места жительства)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный "___" ____ _____ г.
                                 (серия, номер)
___________________________________________________________________________
                          (место выдачи паспорта)
на основании _____________________________________________________________,
    (реквизиты доверенности, иного документа или нормативно-правового акта)

даю согласие оператору - Отделу по культуре, делам молодежи и туризму администрации города Пучежа (юридический адрес - 155360, Ивановская обл., город Пучеж, улица Ленина, дом 27, почтовый адрес, юридический адрес - 155360, Ивановская обл., город Пучеж, улица Ленина, дом 27) на обработку своих персональных данных с правом совершения следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение, в том числе с использованием средств автоматизации, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью включения меня в список участников программы Пучежского муниципального района "Обеспечение жильем молодых семей на 2011 - 2015 годы" (далее - Программа), выдачи свидетельства на приобретение (строительство) жилья, предоставления социальной выплаты в рамках Программы и направления на мои адреса и телефоны сообщений информативного характера. При этом Отдел по культуре, молодежи и туризму администрации Пучежского муниципального района с моего согласия имеет право на обработку следующих моих персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата и место рождения;
3) адрес регистрации и места жительства;
4) данные документа, удостоверяющего личность;
5) данные семейного положения;
6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);
7) данные документа(ов), удостоверяющего(их) личность ребенка (детей);
8) данные жилищного положения;
9) данные о приобретаемом с помощью средств социальной выплаты жилом помещении;
10) данные об ипотечном жилищном кредите, который используется для оплаты стоимости жилого помещения, приобретаемого с использованием средств социальной выплаты;
11) номер лицевого счета, открытого в банке, отобранном для обслуживания средств социальных выплат, предоставляемых в рамках Программы;
12) данные имущественного положения, связанные с подтверждением наличия у семьи доходов, позволяющих получить кредит, либо иных денежных средств, достаточных для оплаты расчетной (средней) стоимости жилья в части, превышающей размер предоставляемой социальной выплаты;
13) контактная информация;
14) иная информация, необходимая для участия в Программе.
Данное мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.
Я уведомлен о том, что мой отказ в предоставлении согласия на обработку выше обозначенных персональных данных влечет за собой невозможность предоставления мне бюджетной поддержки в приобретении жилья в рамках Программы.

________________ _______________________________ __________________________
    (подпись)          (расшифровка подписи)           (дата, подпись)