Приложение к Приказу от 28.09.2012 г № 154

На фирменном бланке заявителя
       (при наличии)

                             Образец заявления
Дата __________                                                   Директору
N исх. ________                                       АГУ "Ивгосэкспертиза"
                                                      _____________________
                          Заявление на проведение
                        государственной экспертизы
    Прошу  принять  на  государственную экспертизу проектную документацию и
(или) результаты инженерных изысканий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (наименование документации)
    Состав документации, передаваемой на экспертизу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Источник финансирования СМР: _________________________________
Приложение:
1.  Приложение  N  1  "Идентификационные  сведения  об  исполнителях работ"
на ___ л.
2.  Приложение  N  2  "Идентификационные  сведения  об объекте капитального
строительства" на ___ л.
3. Приложение N 3 "Идентификационные сведения о заявителе" на ___ л.
4.  Заверенные  копии  договоров на проектные и (или) изыскательские работы
(включая сметы на проектно-изыскательские работы) на ___ л. (за исключением
проектной   документации   и   (или)   результатов   инженерных  изысканий,
выполненных в отношении жилых объектов).
Заявитель  согласен  на  обработку его персональных данных в соответствии с
Федеральным   законом   от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных".
Заявитель  подтверждает,  что  имеет  согласие  физических  лиц  (субъектов
персональных  данных)  на обработку их персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
___________________________________________________________________________
           должность              подпись       фамилия, имя, отчество