Приложение к Приказу от 21.09.2012 г № 153

                                          Департамент сельского хозяйства и
                                          продовольствия Ивановской области

                                Заявление
    Прошу   предоставить   государственную   поддержку   в  соответствии  с
___________________________________________________________________________
                (наименование нормативного правового акта)
в виде субсидии на ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Полное наименование заявителя: ________________________________________
___________________________________________________________________________
    Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________
___________________________________________________________________________
    Почтовый адрес заявителя: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    Платежные реквизиты заявителя: ИНН ____________________________________
КПП ____________________ ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________
Наименование кредитной организации ________________________________________
р/с ______________________________ к/с ____________________________________
ОКАТО _________________ БИК __________________ ОКВЭД ______________________
Заявленная сумма субсидии: ________________________________________________
(____________________________________________________________________) руб.
                             (сумма прописью)
    Перечень прилагаемых документов:
    - ____________________________________________________________________;
    - ____________________________________________________________________;
    - ____________________________________________________________________;
    - ____________________________________________________________________.
    Подтверждаю   достоверность   сведений,   указанных   в  представленных
документах.
Руководитель ______________ _______________________________________(Ф.И.О.)
               (подпись)
МП
    Регистрационный номер и дата регистрации заявления:
    N _____________________ от ____________________________________________
    (заполняется   Департаментом   сельского   хозяйства  и  продовольствия
Ивановской области)