Приложение к Приказу от 21.09.2012 г № 154

                                          Департамент сельского хозяйства и
                                          продовольствия Ивановской области

                                Заявление
    Прошу   предоставить   государственную   поддержку   в  соответствии  с
___________________________________________________________________________
                (наименование нормативного правового акта)
    в виде субсидии на ____________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Полное наименование заявителя: ________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: _________________________
    _______________________________________________________________________
    Почтовый адрес заявителя: _____________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Платежные реквизиты заявителя: ИНН ____________________________________
    КПП _______________________ ОГРН (ОГРНИП) _____________________________
    Наименование кредитной организации ____________________________________
    р/с ________________________________ к/с ______________________________
    ОКАТО __________________ БИК _____________________ ОКВЭД ______________
    Заявленная сумма субсидии: ____________________________________________
    (________________________________________________________________) руб.
                             (сумма прописью)
    Перечень прилагаемых документов:
    - ____________________________________________________________________;
    - ____________________________________________________________________;
    - ____________________________________________________________________;
    - ____________________________________________________________________.
    Подтверждаю   достоверность   сведений,   указанных   в  представленных
документах.
Руководитель __________ ___________________________________________(Ф.И.О.)
             (подпись)
МП
    Регистрационный номер и дата регистрации заявления:
    N ________________________________ от _________________________________
    (заполняется   Департаментом   сельского   хозяйства  и  продовольствия
Ивановской области)