Приложение к Постановлению от 30.08.2012 г № 1566

                                    АКТ
                          обследования помещения
N _________________________________________________________________________
                                  (дата)
___________________________________________________________________________
          (месторасположение помещения, в том числе наименования
            населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная
__________________________________________________________________________,
      (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной
         власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
      Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения
                            о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
       (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
             наименование организации и занимаемая должность -
                          для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
      (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
                              в эксплуатацию)
    Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических  значений  показателя  или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
                   какие фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
    Председатель межведомственной комиссии
    _____________________ ________________________________
           (подпись)                ф.и.о.)
    Члены межведомственной комиссии
    _____________________ ________________________________
         (подпись)                (ф.и.о.)
    _____________________ ________________________________
         (подпись)                (ф.и.о.)
    _____________________ ________________________________
         (подпись)                (ф.и.о.)
    _____________________ ________________________________
         (подпись)                (ф.и.о.)