Приложение к Постановлению от 27.08.2012 г № 749

                             Главе администрации Заволжского
                             муниципального района Ивановской области
                             ______________________________________________
                             от ___________________________________________
                                      Ф.И.О. (наименование) заявителя
                             Почтовый адрес _______________________________
                             Контактный телефон (при наличии) _____________

                                  Жалоба
___________________________________________________________________________
    Предмет жалобы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись получателя муниципальной услуги
________________________ /_____________________/
                  Фамилия, инициалы
__________________
     дата