Приложение к Постановлению от 22.08.2012 г № 633

                                           Главе Администрации Кинешемского
                                                      муниципального района
                                                            С.В. Герасимову
                         от _______________________________________________
                         (ф.и.о. физ. лица, наименование юридического лица)
                         домашний (почтовый) адрес: _______________________
                         __________________________________________________
                                         (с указанием индекса)
                         адрес электронной почты (e-mail): _______________,
                         действующего по доверенности _____________________
                                                   (для уполномоченных лиц)

                        ЗАЯВЛЕНИЕ (примерная форма)
            о формировании земельного участка с предварительным
                  согласованием места размещения объекта
    Прошу Вас сформировать земельный участок для __________________________
___________________________________________________________________________
площадью _________, расположенный по адресу: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Способ получения сведений (нужное подчеркнуть):
    - лично, при предъявлении документа, удостоверяющего личность;
    - почтовым отправлением;
    - на адрес электронной почты.
    "_____" ____________ 20__ г. ________________
                дата                 подпись