Приложение к Постановлению от 09.08.2012 г № 203-П
В администрацию Верхнеландеховского муниципального района
от застройщика:
___________________________________________________________________________
для юридического лица указываются: полное наименование
юридического лица, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер юридического лица,
должность, Ф.И.О., страховой номер
___________________________________________________________________________
индивидуального лицевого счета руководителя, телефон, e-mail,
представитель (контактное лицо) застройщика, должность и Ф.И.О., телефон,
___________________________________________________________________________
e-mail, ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,
страховой номер индивидуального лицевого счета, адрес
___________________________________________________________________________
регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, представитель
(контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
для физического лица указываются: Ф.И.О., страховой номер индивидуального
лицевого счета, адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail,
___________________________________________________________________________
представитель (контактное лицо) застройщика, Ф.И.О., телефон, e-mail
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
от "____" ___________ 20___ г.
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального
строительства ____________________________________________________________,
наименование объекта
расположенного по адресу: _________________________________________________
субъект, город, улица, номер дома и т.д.
___________________________________________________________________________
Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании _________________
нужное подчеркнуть наименование документа
___________________________________________________________________________
на земельном участке ______________________________________________________
город, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение
Кадастровый (или условный) номер земельного участка, его площадь: _________
Право на пользование землей закреплено ____________________________________
наименование документа
________________________________ от "____" ____________ 20____ г. N _______
Дополнительно информируем:
1. Лицо, осуществившее подготовку проектной документации:
___________________________________________________________________________
для юридического лица указываются: полное наименование
юридического лица, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,
адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес
регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail
Право выполнения работ по подготовке проектной документации закреплено
___________________________________________________________________________
наименование документа и уполномоченной организации,
его выдавшей, реквизиты документа
___________________________________________________________________________
Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___" _______ 20__ г.
N _______
Проектная документация __________________________ от ____________ N _______
серия _____________________________________________________________________
(индивидуальная/типовая, наименование проектной документации)
2. Лицо, осуществившее строительство:
___________________________________________________________________________
для юридического лица указываются: полное наименование
юридического лица, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,
ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,
адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес
регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено
___________________________________________________________________________
наименование, реквизиты документа и уполномоченной
организации, его выдавшей
___________________________________________________________________________
Работы выполнены на основании договора (контракта) от "___" _______ 20__ г.
N ______
3. Технический заказчик:
___________________________________________________________________________
для юридического лица указываются: полное наименование
юридического лица, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,
адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес
регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail
___________________________________________________________________________
Право осуществления функций технического заказчика закреплено
___________________________________________________________________________
наименование, реквизиты документа и уполномоченной
организации, его выдавшей
___________________________________________________________________________
Функции технического заказчика исполнялись по договору от "__" ____ 20__ г.
N ________
4. Лицо, осуществившее строительный контроль:
___________________________________________________________________________
для юридического лица указываются: полное наименование
юридического лица, юридический и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
должность и Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail,
банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК);
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя указываются: Ф.И.О.,
адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП;
___________________________________________________________________________
для физического лица указываются: Ф.И.О., адрес
регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail
___________________________________________________________________________
Право осуществления строительного контроля закреплено
___________________________________________________________________________
наименование, реквизиты документа и уполномоченной
организации, его выдавшей
___________________________________________________________________________
Строительный контроль осуществлялся на основании договора от
"__" ______ 20__ г. N _________
5. Сведения об объекте капитального строительства:
| Наименование показателя |
Единица измерения |
По проекту (плановые) |
По факту (фактические) |
| I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта |
| Строительный объем - всего |
куб. м |
|
|
| в том числе надземной части |
куб. м |
|
|
| Общая площадь |
кв. м |
|
|
| Площадь встроенно-пристроенных помещений |
кв. м |
|
|
| Количество зданий |
штук |
|
|
| Количество этажей |
штук |
|
|
| Количество секций |
секций |
|
|
| II. Нежилые объекты |
| Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы,
детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.) |
| Количество мест |
|
|
|
| Количество посещений |
|
|
|
| Вместимость |
|
|
|
|
|
|
|
| (иные показатели) |
|
|
|
|
|
| (иные показатели) |
|
| Объекты производственного назначения |
| Мощность |
|
|
|
| Производительность |
|
|
|
| Протяженность |
|
|
|
|
|
|
|
| (иные показатели) |
|
|
|
|
|
| (иные показатели) |
|
| Материалы фундаментов |
|
|
| Материалы стен |
|
|
| Материалы перекрытий |
|
|
| Материалы кровли |
|
|
| III. Объекты жилищного строительства |
| Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) |
кв. м |
|
|
| Количество квартир - всего |
штук/кв. м |
|
|
| в том числе: |
|
|
|
| 1-комнатные |
штук/кв. м |
|
|
| 2-комнатные |
штук/кв. м |
|
|
| 3-комнатные |
штук/кв. м |
|
|
| 4-комнатные |
штук/кв. м |
|
|
| более чем 4-комнатные |
штук/кв. м |
|
|
| Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) |
кв. м |
|
|
| Материалы фундаментов |
|
|
| Материалы стен |
|
|
| Материалы перекрытий |
|
|
| Материалы кровли |
|
|
| IV. Стоимость строительства |
| Стоимость строительства объекта - всего |
тыс. рублей |
|
|
| в том числе |
|
|
|
| строительно-монтажных работ |
тыс. рублей |
|
|
Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию либо мотивированный отказ в
выдаче разрешения прошу (нужное отметить галочкой):
выслать почтой по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________;
выдать на руки. Выражаю свое согласие на то, что в случае если в
течение трех дней с момента истечения срока предоставления услуги (10 дней
с момента регистрации заявления) я не явлюсь за разрешением лично, оно
будет выслано мне почтой по адресу:
___________________________________________________________________________
_________________________ _________________ ___________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)