Приложение к Постановлению от 08.08.2012 г № 613
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ САМОВОЛЬНО ПРОИЗВЕДЕННОГО
ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
В _____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
муниципального образования)
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
случае, если ни один из
___________________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Прошу согласовать произведенное переустройство и (или) перепланировку, а
именно: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
жилого помещения,
занимаемого на основании __________________________________________________
по адресу: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Ремонтно-строительные, монтажные работы произведены согласно прилагаемому
проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения от _______________________, в сроки с "____" _______ 20_
г. по "__" _____________ 20_ г., и с соблюдением установленного режима
производства работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" _______________ г. N _______:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________ на ___ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _________ листах;
3) технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного жилого
помещения от _______________________на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
_____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" __________ 20_ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20_ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20_ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20_ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
Документы представлены в полном объеме на приеме "___" ____________ 20__ г.