Приложение к Постановлению от 03.08.2012 г № 564-П

                                    АКТ
                осмотра (обследования) территории (объекта)
"____" ____________ 20____ г. ____ ч _____ мин. ___________________________
                                                  (место составления акта)
    Руководствуясь    Административным    регламентом    по   осуществлению
муниципального   контроля   в   сфере  благоустройства  территории,  охраны
окружающей   среды   на   территории   Вичугского   муниципального  района,
мною, _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
          (должность, фамилия и инициалы лица, составившего акт)
в присутствии _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (ФИО, должность, подпись ответственного лица организации,
                       присутствующего при проверке)
    Свидетели:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):
___________________________________________________________________________
             (наименование, местонахождение юридического лица
                    (индивидуального предпринимателя))
___________________________________________________________________________
произведен осмотр _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

осмотром установлено:

    К акту прилагаются
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (материалы кино-, фотосъемки, видеозаписи, предписание об устранении
                выявленных нарушений (недостатков) и т.д.)
    Подписи: ______________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
                             (подпись свидетелей)
    _______________________________________________________________________
                       (подпись лица, составившего акт)
    Копию акта получил(а)
    _______________________________________________________________________
                         (фамилия, инициалы, подпись)
    "_____" __________________________