Приложение к Указу от 01.08.2012 г № 126-УГ

                                         В Правительство Ивановской области

      заявление о выдаче дубликата разрешения на право использования
          и воспроизведения изображений герба Ивановской области
               и флага Ивановской области юридическим лицам
                    и индивидуальным предпринимателям.
                  (для индивидуального предпринимателя)
    Заявитель ____________________________________________________________,
                              (фамилия, имя, отчество)
паспорт серия ____________ номер ________________ выдан ___________________
__________________________________________________________________________,
                         (кем выдан, дата выдачи)
адрес регистрации: _______________________________________________________,
телефон __________________________________________________________________,
зарегистрированный в ИФНС России _________________________________________,
ОГРН ____________________________________ от _____________________________,
состоящий на учете в ИФНС России _________________________________________,
ИНН ______________________________________________________________________,
просит  выдать  дубликат  разрешения  от _____________ N _________ на право
использования и воспроизведения
___________________________________________________________________________
     (изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
     (сведения об объекте использования и воспроизведения изображений
           герба Ивановской области и флага Ивановской области)
Разрешение   от   _____________   N   ______   было  утрачено  в результате
__________________________________________________________________________.
                      (обстоятельства утраты разрешения)
___________________________________________________________________________
                      (подпись, расшифровка подписи)
М.П.