Приложение к Указу от 01.08.2012 г № 126-УГ
В Правительство Ивановской области
заявление о выдаче разрешения на право использования
и воспроизведения изображений герба Ивановской области
и флага Ивановской области юридическим лицам
и индивидуальным предпринимателям.
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт серия ____________ номер ________________ выдан ___________________
__________________________________________________________________________,
(кем выдан, дата выдачи)
адрес регистрации: _______________________________________________________,
телефон __________________________________________________________________,
зарегистрированный в ИФНС России _________________________________________,
ОГРН _____________________________________ от ____________________________,
состоящий на учете в ИФНС России _________________________________________,
ИНН ______________________________________________________________________,
просит выдать разрешение на право использования и воспроизведения
___________________________________________________________________________
(изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(сведения об объекте использования и воспроизведения изображений
герба Ивановской области и флага Ивановской области)
Даю согласие на обработку Правительством Ивановской области и
аппаратом Правительства Ивановской области своих персональных данных с
использованием средств автоматизации и без использования средств
автоматизации в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" с целью подготовки документов на выдачу разрешения
на право использования и воспроизведения изображений герба Ивановской
области и флага Ивановской области и внесения информации в реестр
разрешений на право использования и воспроизведения изображений герба
Ивановской области и флага Ивановской области.
Согласие дано на обработку следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество;
должность и место работы;
данные документа, удостоверяющего личность;
адрес регистрации.
Действия с моими персональными данными включают в себя: сбор
персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных
автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области,
их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу
(распространение) сторонним организациям.
Настоящее согласие действует с даты его представления в Правительство
Ивановской области до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия
осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в
Правительство Ивановской области.
___________________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
М.П.