Приложение к Постановлению от 05.07.2012 г № 1516П

    Я, ___________________________________________________________________,
                                     (ФИО)
проживающий(ая) по адресу  _______________________________________________,
паспорт___________________, выдан  _______________________________________,
даю письменное согласие ___________________________________________________
                            (наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
                      (юридический адрес учреждения)
на   обработку   своих   персональных   данных  в  целях  получения  услуги
"Предоставление информации о текущей успеваемости учащегося в муниципальном
образовательном учреждении, ведение дневника и журнала успеваемости".
    Перечень  персональных  данных, на обработку которых даю свое согласие:
фамилия,  имя,  отчество,  адрес,  дата  рождения, паспортные данные, место
работы,  должность,  контактный  номер  телефона (абонентский номер), адрес
электронной почты.
    Перечень  действий  с  персональными данными, на совершение которых даю
свое  согласие:  бумажная,  электронная  и смешанная обработка персональных
данных  для решения вопросов по предоставлению услуги. Согласие даю на срок
до окончания моим ребенком школы, а именно до _______ года.
                                             (указать)
    Число                            подпись/расшифровка подписи