Приложение к Постановлению от 05.07.2012 г № 1518П

    Я, ___________________________________________________________________,
                                     (ФИО)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,
паспорт ______________, выдан ____________________________________________,
даю письменное согласие ___________________________________________________
                                  (наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
                      (юридический адрес учреждения)
на   обработку   своих   персональных   данных  в  целях  получения  услуги
"Предоставление  информации  о  времени и месте отдыха детей в каникулярное
время".
    Перечень  персональных  данных, на обработку которых даю свое согласие:
фамилия,  имя,  отчество,  адрес,  дата  рождения, паспортные данные, место
работы,  должность,  контактный  номер  телефона (абонентский номер), адрес
электронной почты.
    Перечень  действий  с  персональными данными, на совершение которых даю
свое  согласие:  бумажная,  электронная  и смешанная обработка персональных
данных  для решения вопросов по предоставлению услуги. Согласие даю на срок
до окончания моим ребенком школы, а именно до _____________ года.
                                               (указать)
Число                                         подпись / расшифровка подписи