Приложение к Постановлению от 04.07.2012 г № 229-П

    В  территориальное(ый)  управление  (отдел) социальной защиты населения
по городскому округу _________ (____________________ муниципальному району)
Ивановской области
от _______________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт гражданина РФ N ___________________ выдан _________________________
                                                   (кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.
    Прошу  оказать  мне  единовременную  материальную  помощь  на частичное
возмещение   расходов   по   газификации   жилого   помещения   по  адресу:
__________________________________________________________________________.
    Номер пенсионного дела ____________.
    Единовременную  материальную  помощь  прошу перечислить на лицевой счет
___________________________________________________________________________
в филиале Сбербанка N _______________________________________.
"_____" ______________ 2012                     ___________________________
                                                         (подпись)