Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 56/340-5

                             СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ
             об объемах и стоимости платной печатной площади,
 предоставленной редакцией _______________________________________________
                           (наименование периодического печатного издания)
        зарегистрированным кандидатам, избирательным объединениям,
              зарегистрировавшим областные списки кандидатов
             _________________________________________________
                   (наименование избирательной кампании)

По состоянию на "__" ___________ 20___ года

N п/п	Ф.И.О. зарегистрированного кандидата, наименование избирательного объединения, выдвинувшего областной список кандидатов	Дата опубликования предвыборного агитационного материала и номер периодического печатного издания, название предвыборного агитационного материала	Объем фактически предоставленной печатной площади, см2	Стоимость фактически предоставленной печатной площади, руб.	Тираж (экз.)	Наименование плательщика, его банковские реквизиты	Документ, подтверждающий оплату (дата, номер платежного поручения)	Основание платежа (дата заключения и номер договора, номер счета)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Итого
Всего

Главный редактор (руководитель редакции) __________________________________
                                         (инициалы, фамилия, подпись, дата)
Главный бухгалтер редакции               __________________________________
                                         (инициалы, фамилия, подпись, дата)
                                     М.П.

--------------------------------
<1> Заполняется по каждому кандидату, по каждому избирательному объединению.