Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 412 Заявление
Заявление о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством
┌────────────┬──────────────────┬┬──┬──────────────────────┬──────────────┐ │Лист N _____│Всего листов _____││ │ │ │ ├────────────┴──────────────────┴┼──┼──────────────────────┴──────────────┤ │1. ЗАЯВЛЕНИЕ │2.│Заполняется специалистом органа,│ │Руководителю администрации│ │осуществляющего предоставление│ │муниципального образования │ │муниципальной услуги │ │ │ │2.1. Порядковый N записи ____________│ │ФИО │ │2.2. Количество документов ________/ │ │ │ │листов в них __________ │ │_________________________ │ │2.3. ФИО специалиста │ │ │ │_____________________________________│ │ │ │2.4. Дата: "___" _________ 20___ г., │ │ │ │время _________ │ ├────┬───────────────────────────┴──┴─────────────────────────────────────┤ │1.1.│Прошу предоставить земельный участок для целей, не связанных со│ │ │строительством: │ ├────┼───────────────────────────┬────────────────────────────────────────┤ │1.2.│Адрес (местоположение)│ │ │ │земельного участка: │ │ ├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │1.3.│Площадь земельного участка:│ │ ├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │1.4.│Цель использования: │ │ ├────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ │1.5.│Испрашиваемое право на│ │ │ │земельный участок (при│ │ │ │аренде указать│ │ │ │испрашиваемый срок аренды):│ │ ├────┼───────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │2. │СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ) │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │Фамилия ____________________________________________________________│ │ │Имя ________________________________________________________________│ │ │Отчество ___________________________________________________________│ │ │Паспорт _______________________ выдан ______________________________│ │ │___________________________________________ дата выдачи ____________│ │ │ИНН ____________________________ ОГРНИП ____________________________│ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3. │ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ │ │ │(в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к│ │ │заявлению) │ ├────┼──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя│ │ │ │(заявителей) или личность представителя физического лица │ │ ├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │2. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия)│ │ │ │представителя физического лица, если с заявлением обращается│ │ │ │представитель заявителя (заявителей) │ ├────┼──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4. │АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ) │ ├────┼──┬────────────────────────┬──┬─────────────────────────────────────┤ │ │ │Заявитель │ │Представитель заявителя │ ├────┼──┴────────────────────────┴──┴─────────────────────────────────────┤ │ │Телефон: ___________________________________________________________│ │ │Почтовый адрес: ____________________________________________________│ │ │____________________________________________________________________│ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. │ПОДПИСЬ │ ├────┼─────────────────┬───────────────────┬──────────────────────────────┤ │ │ФИО: │Подпись: │Дата: "___" __________ 20__ г.│ └────┴─────────────────┴───────────────────┴──────────────────────────────┘