Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 578

Главе Комсомольского
муниципального района
А.В.Коломыцеву

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального строительства
Прошу выдать _____________________________________________________________.
(наименование заявителя (фамилия, имя, отчество - для граждан;
__________________________________________________________________________.
полное наименование организации, ИНН - для юридических лиц), его почтовый
индекс и адрес)
__________________________________________________________________________.
разрешение на условно разрешенный вид использования:
1. Земельного участка, расположенного по адресу: Комсомольский район,
__________________________________________________________________________.
(адрес земельного участка)
кадастровый номер: _______________________________________________________.
(указывается кадастровый номер земельного участка)
право пользования земельным участком закреплено: _________________________.
(указывается
__________________________________________________________________________.
вид правоустанавливающего документа, номер, дата)
вид разрешенного использования земельного участка: _______________________.
(указывается
__________________________________________________________________________.
вид разрешенного использования земельного участка указанный в кадастровом
паспорте)
для использования земельного участка в соответствии с видом разрешенного
использования ____________________________________________________________.
(указывается испрашиваемый вид
__________________________________________________________________________.
условно разрешенного вида использования земельного участка)
2. Объекта капитального строительства, расположенного по адресу:
Комсомольский район, _____________________________________________________.
(адрес объекта капитального строительства).
право пользования объектом капитального строительства закреплено: ________.
(указывается
__________________________________________________________________________.
вид правоустанавливающего документа, номер и дата государственной
регистрации)
вид разрешенного использования объекта капитального строительства:
__________________________________________________________________________.
(указывается вид разрешенного использования объекта капитального
строительства
__________________________________________________________________________.
указанный в техническом паспорте)
для использования объекта капитального строительства в соответствии с
условным видом разрешенного использования ________________________________.
(указывается испрашиваемый вид
__________________________________________________________________________.
условно разрешенного вида использования объекта капитального строительства)
Сообщаем, что:
1. _______________________________________________________________________.
(указываются сведения о возможности использования земельного участка или
объекта капитального
__________________________________________________________________________.
строительства в соответствии с испрашиваемым условно разрешенным видом
использования, в том числе в
__________________________________________________________________________.
части соблюдения технических регламентов, СНиП и учета особых условий
использования территорий)
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.
(указываются сведения о земельных участках, имеющих общие границы с
земельным участком,
__________________________________________________________________________.
применительно к которому испрашивается разрешение, а также о зданиях,
строениях, сооружениях,
__________________________________________________________________________.
расположенных на земельных участках, имеющих общие границы с земельным
участком, применительно
__________________________________________________________________________.
к которому испрашивается разрешение)
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
3. _______________________________________________________________________.
(информация о предполагаемом уровне (и иных характеристиках)
негативного воздействия
__________________________________________________________________________.
на окружающую среду, а также перечень правообладателей земельных
участков и объектов
__________________________________________________________________________.
капитального строительства, подверженных риску такого негативного
воздействия)
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаются:
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
__________________________________________________________________________.
На обработку персональных данных согласен.
Заявитель ________________________ __________________________.
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" ______________ 20__ г.
На регистрацию __________________/____________________/
(подпись) (расшифровка подписи)