Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 1405П

                           ________________________________________________
                           (Ф.И.О. руководителя структурного подразделения,
                                   ответственного за предоставление услуги)
                           от _____________________________________________
                                          (Ф.И.О. заявителя)
                           Место регистрации по паспорту
                           ________________________________________________
                           Место фактического проживания
                           ________________________________________________
                           Контактный телефон _____________________________
                                  ЖАЛОБА
    Я, ___________________________________________________________________,
                                (Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
                              (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                  (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
    По  поводу действий (бездействия) должностных лиц местной администрации
и  (или)  их  решений,  осуществляемых  (принимаемых) в ходе предоставления
услуги:
    1. ___________________________________________________________________;
        (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата, время фиксации
                                нарушения)
    2. ___________________________________________________________________;
        (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата, время фиксации
                                нарушения)
    3. ___________________________________________________________________.
    До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
    обращение  к сотруднику  организации, оказывающей муниципальную услугу,
_______ (да/нет)
    обращение к руководителю организации, оказывающей муниципальную услугу,
_____ (да/нет)
    Для   подтверждения  представленной  мною  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
_______________                                     __________________
      Дата                                                Подпись