Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 1402П

                           ________________________________________________
                           (Ф.И.О. руководителя структурного подразделения,
                           ответственного за предоставление муниципальной
                           услуги
                           от ____________________________________________,
                                            (Ф.И.О. заявителя)
                           проживающего по адресу:
                           ________________________________________________
                           (место регистрации по паспорту,
                           место фактического проживания)
                           Контактный телефон:
                                  Жалоба
    Я, ___________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
                            (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                  (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
по  поводу  действий  (бездействия) должностных лиц местной администрации и
(или)  их  решений,  осуществляемых  (принимаемых)  в  ходе  предоставления
муниципальной услуги
___________________________________________________________________________
    (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата, время фиксации
                                нарушения)
___________________________________________________________________________
    (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата, время фиксации
                                нарушения)
    До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
    обращение  к сотруднику  организации, оказывающей муниципальную услугу,
_______ (да/нет)
    обращение к руководителю организации, оказывающей муниципальную услугу,
_____ (да/нет)
    Для   подтверждения  представленной  мною  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
___________________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
_______________                                          __________________
    Дата                                                      Подпись