Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 1404П

                     ______________________________________________________
                           (Ф.И.О. руководителя структурного подразделения,
                     ответственного за предоставление муниципальной услуги)
                     от ___________________________________________________
                                        (Ф.И.О. заявителя)
                     Место регистрации по паспорту:
                     ______________________________________________________
                     Место фактического проживания:
                     ______________________________________________________
                     Контактный телефон ___________________________________
                                  ЖАЛОБА
    Я, ___________________________________________________________________,
                               (Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
                              (индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _____________________________________________________
                  (своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
    По  поводу действий (бездействия) должностных лиц местной администрации
и  (или)  их  решений,  осуществляемых  (принимаемых) в ходе предоставления
муниципальной услуги
    3. ____________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата,
                            время фиксации нарушения)
    4. ____________________________________________________________________
               (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата,
                            время фиксации нарушения)
    5. ____________________________________________________________________
    До  момента  подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были
использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:
    -  обращение к сотруднику организации, оказывающей муниципальную услугу
_______ (да/нет)
    -  обращение  к  руководителю  организации,  оказывающей  муниципальную
услугу _____ (да/нет)
    Для   подтверждения  представленной  мною  информации  у  меня  имеются
следующие материалы:
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
_______________                                      __________________
     Дата                                                  Подпись