Приложение к Постановлению от 26.06.2012 г № 362

                                                       Для физического лица
                       Главе Администрации Тейковского муниципального
                       района Ивановской области
                       ____________________________________________________
                                             ФИО
                       от _________________________________________________
                                          (ФИО заявителя,
                       ____________________________________________________
                                        паспортные данные)
                       ____________________________________________________
                         (место регистрации заявителя с указанием индекса
                       ____________________________________________________
                       (место жительства заявителя, в случае если заявитель
                                проживает не по месту регистрации))
                       ____________________________________________________
                                        (контактный телефон)

                                 Заявление
    Прошу  предоставить  земельный  участок с предварительным согласованием
места размещения объекта:
назначение объекта _______________________________________________________,
предполагаемое место его размещения ______________________________________,
обоснование примерного размера земельного участка ________________________,
испрашиваемое право на земельный участок _________________________________.
    К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
Способ доставки ответа по обращению
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                    (лично на руки или почтовый адрес,
                 по которому должен быть направлен ответ)
"__" _______ 20__ г. Заявитель   ___________     __________________________
                                  (подпись)         (расшифровка подписи)
                                   М.П.