Приложение к Постановлению от 28.05.2012 г № 1136П

                                    В отдел по делам молодежи
                                    администрации городского округа Кинешма
                                    _______________________________________
                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                 Заявление
Я, _____________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу:
__________________________________________________________________________,
паспорт (серия, номер) ___________________, выданный  (наименование органа,
выдавшего паспорт, дата выдачи) __________________________________________,
даю  свое  согласие  на  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение
(обновление,   изменение),   использование,   распространение   (передачу),
обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных: фамилия,
имя,  отчество;  год,  месяц,  дата  и  место  рождения;  адрес,  семейное,
социальное  положение,  иных  персональных  данных,  представляемых  мной в
рамках   участия   в   подпрограмме   "Обеспечение  жильем  молодых  семей"
федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на  2011  -  2015  годы, а также
персональных данных несовершеннолетних членов моей семьи:
    1. ____________________________________________________________________
                      (Ф.И.О., родственные отношения)
    2. ____________________________________________________________________
                      (Ф.И.О., родственные отношения)
    3. ____________________________________________________________________
                      (Ф.И.О., родственные отношения)
    4. ___________________________________________________________________,
                      (Ф.И.О., родственные отношения)
при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным
сохранять конфиденциальную информацию.
    Передача  персональных  данных  государственному заказчику подпрограммы
"Обеспечение  жильем  молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище"
на  2011  - 2015 годы, исполнителю подпрограммы "Обеспечение жильем молодых
семей" долгосрочной целевой программы Ивановской области "Жилище" на 2011 -
2015   годы,   иным   органам   и   организациям,  участвующим  в  оказании
государственной  поддержки  молодым  семьям  в  улучшении жилищных условий,
разрешается  на  период  участия  моей  семьи в подпрограмме.
    Передача  моих  персональных  данных иным лицам или иное их разглашение
может осуществляться только с моего письменного согласия.
__________________       _________________          _______________________
     (дата)                   (подпись)              (расшифровка подписи)