Приложение к Постановлению от 16.05.2012 г № 1061П Порядок

                              Главе администрации городского округа Кинешма
                              _____________________________________________
                                                  Фамилия
                              ____________________________________________,
                                              Имя, отчество
                              проживающего по адресу: г. Кинешма,
                              ул. ____________________, д. ____, кв. _____,
                              контактный телефон _________________________,
                              паспорт сер. __________ N __________________,
                              выдан _______________________________________
                              _____________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу произвести ремонтные работы в жилом помещении по адресу:
___________________________________________________________________________
О себе сообщаю:
основания проживания (указать на праве пользования или владения)
___________________________________________________________________________
период проживания (указать дату регистрации по указанному адресу)
___________________________________________________________________________
Вид жилья: (указать - частный дом, квартира) ______________________________
характеристика жилья (указать площадь, количество комнат и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав семьи (указать ФИО, год рождения, родственные отношения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным.
К заявлению прилагаю:
- копия документа, удостоверяющего личность;
- справка о составе семьи (копия домовой книги);
- постановление о закреплении права пользования жилым помещением;
- документ о праве собственности на жилое помещение;
- справка, подтверждающая статус;
- справка с места пребывания.
    При    проведении    ремонтных   работ   обязуюсь   не   препятствовать
ремонтно-строительной организации.
    Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,  то  есть  их сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,
блокирование,   уничтожение.  Согласие  на  обработку  персональных  данных
действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_______________    _____________________    _______________________
    дата                подпись               расшифровка подписи
Заявление и документы принял:
_______________    ______________________   _______________________
 дата принятия       подпись специалиста      расшифровка подписи