Приложение к Постановлению от 15.05.2012 г № 1057П

                                Председателю Комитета по культуре и туризму
                                    администрации городского округа Кинешма
                                ___________________________________________
                                Ф.И.О. (наименование) заявителя ___________
                                ___________________________________________
                                Почтовый адрес ____________________________
                                ___________________________________________
                                Контактный телефон (при наличии) __________
                                ___________________________________________

                                  Жалоба.
__________________________________________________________________
Предмет жалобы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись получателя муниципальной услуги
________________________/_____________________/
                           Фамилия, инициалы
__________________
      дата