Приложение к Постановлению от 15.05.2012 г № 1058П

                                   Директору_______________________________
                                   (наименование муниципального учреждения)
                                   ________________________________________
                                                      Ф.И.О. (наименование)
                                   получателя муниципальной услуги ________
                                   ________________________________________
                                   Почтовый адрес _________________________
                                   ________________________________________
                                   Контактный телефон (при наличии) _______
                                   ________________________________________

                                  Жалоба
___________________________________________________________________________
Предмет жалобы
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись получателя муниципальной услуги
________________________ /_____________________/
                           Фамилия, инициалы
__________________
       Дата