Приложение к Постановлению от 03.05.2012 г № 336 Анкета
Анкета претендента на именной грант главы администрации южского муниципального района
| Ф.И.О. (полностью в соответствии с паспортом) | |
| Дата рождения (ч. м. г.) | |
| Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) | |
| Контактная информация (по прописке): | |
| Область | |
| Район | |
| Населенный пункт | |
| Улица | |
| N дома | |
| N квартиры | |
| Телефон: домашний сотовый | |
| Выдвигающий орган: | |
| Полное наименование | |
| Адрес | |
| Телефон | |
| Ф.И.О. руководителя |