Приложение к Распоряжению от 24.04.2012 г № 102-РП
1.Реквизиты учреждения
| Наименование учреждения |
|
| ИНН учреждения |
|
| Почтовый адрес |
|
2.Ответственный за энергосбережение в учреждении
| ФИО |
|
| Должность |
|
| Контактный телефон |
|
| E-mail (обязательно) |
|
| Пройденная образовательная программа в области энергосбережения |
| образовательное учреждение |
|
| образовательная программа |
|
| год прохождения обучения |
|
| Ответственный за заполнение форм мониторинга (если есть) |
| ФИО |
|
| Должность |
|
| Контактный телефон |
|
| E-mail (обязательно) |
|
3.Общие сведения об учреждении
| Количество зданий учреждения, шт. |
|
| Общая площадь зданий учреждения, кв. м |
|
| Среднесписочная численность сотрудников
учреждения, чел. |
|
| Дата проведения энергетического
обследования учреждения |
|
4.Количество приборов учета (ПУ) энергетических ресурсов в учреждении
|
Необходимое
количество
ПУ, шт. |
Из них
введено в
эксплуатацию,
шт. |
| Электроэнергия |
|
|
| Тепловая энергия |
|
|
| Вода холодная |
|
|
| Вода горячая |
|
|
| Газ |
|
|
5.Характеристики точек освещения учреждения
|
Внутреннее
освещение |
Наружное
освещение |
| Количество точек освещения в здании (ламп),
всего, шт. |
|
|
| в т.ч. с энергосберегающими лампами (ламп),
шт. |
|
|
| из них светодиодных, шт. |
|
|
6.Потребление ТЭР и воды учреждением за отчетный период
┌──────────────┬─────────┬────────┬───────┐
прибора ресурса измерения
учета | Вид ресурса
| Единица
измерения
| По
приборам
учета
| Электроэнергия
| кВт-ч
| | |
Дизельное
топливо
Бензин
Мазут
Уголь
Прочие
| литр
| | тыс. руб.
| | | тыс. руб.
| | Тепло
| Гкал
| | | | литр
| | |
тыс. руб.
| | | тыс. руб.
| | Вода холодная
| куб. м
| | | | тонн
| | |
тыс. руб.
| | | тыс. руб.
| | Вода горячая
| куб. м
| | | | тонн
| | |
тыс. руб.
| | | тыс. руб.
| | Газ
| куб. м
| | | | т.у.т.
| | |
тыс. руб.
| | | тыс. руб.
| |
| БезВидЕдиницаПотребление |
7.Данные о программе энергосбережения учреждения
| Название программы |
Акт об
утверждении
(кем утверждена,
дата, номер) |
Источник и объем
финансирования,
тыс. руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.Перечень мероприятий, проведенных за отчетный период
| N
п/п |
Описание мероприятия |
Источник и объем
финансирования,
тыс. руб. |
Дата
окончания |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| ... |
|
|
|