Приложение к Постановлению от 30.03.2012 г № 107-П

                   Заявление на предоставление поддержки

                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
1.             Название │                                                 │
организации-заявителя с │                                                 │
указанием  юридического │                                                 │
статуса     и      даты │                                                 │
регистрации             │                                                 │
                        └─────────────────────────────────────────────────┘
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
2. ИНН/КПП организации  │                                                 │
                        └─────────────────────────────────────────────────┘
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
3. Юридический    адрес │                                                 │
организации             │                                                 │
                        └─────────────────────────────────────────────────┘
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
4.           Контактная │                                                 │
информация, включающая: └─────────────────────────────────────────────────┘
фактический почтовый (с      Почтовый (с индексом) адрес организации
индексом)         адрес ┌─────────────────────────────────────────────────┐
организации;     номера │                                                 │
телефона,   факса    (с └─────────────────────────────────────────────────┘
кодом       населенного    Номера телефона, факса (с кодом населенного
пункта);          адрес                      пункта)
электронной почты       ┌─────────────────────────────────────────────────┐
                        │                                                 │
                        └─────────────────────────────────────────────────┘
                               Адрес электронной почты (если есть)
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
5.         Руководитель │                                                 │
организации             └─────────────────────────────────────────────────┘
                             ФИО, должность руководителя организации
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
                        │                                                 │
                        └─────────────────────────────────────────────────┘
                                 Городской (с кодом населенного
                             пункта) и мобильный (если есть) телефоны
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
                        │                                                 │
                        └─────────────────────────────────────────────────┘
                               Адрес электронной почты (если есть)
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
6.  Главный   бухгалтер │                                                 │
организации             └─────────────────────────────────────────────────┘
                                 ФИО гл. бухгалтера организации
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
                        │                                                 │
                        └─────────────────────────────────────────────────┘
                             Городской (с кодом населенного пункта)
                                и мобильный (если есть) телефоны
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
                        │                                                 │
                        └─────────────────────────────────────────────────┘
                               Адрес электронной почты (если есть)
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
7.   Форма     желаемой │                                                 │
поддержки               │                                                 │
                        └─────────────────────────────────────────────────┘
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
8.  Необходимый   объем │                                                 │
поддержки               │                                                 │
                        └─────────────────────────────────────────────────┘
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
9. Банковские реквизиты │                                                 │
организации             │                                                 │
                        └─────────────────────────────────────────────────┘
                        ┌─────────────────────────────────────────────────┐
10.   Дата   заполнения │                                                 │
заявления               │                                                 │
                        └─────────────────────────────────────────────────┘
11. ФИО, подпись руководителя, печать организации