Приложение к Постановлению от 28.02.2012 г № 135-П
Герб Палехского муниципального района
АДМИНИСТРАЦИЯ
ПАЛЕХСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
ул. Ленина, д. 1, п. Палех, Ивановская область, 155620
тел./факс (49334) 2-14-42, e-mail: palech@gov37.ivanovo.ru
ОКПО 04027332, ОГРН 1023701830074, ИНН/КПП 3717002039/371701001
от ________________ N _____
РАСПИСКА
Настоящим подтверждаю, что мной (ФИО должностного лица), __________________
__________________________________________________________________________,
приняты у гр. _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующего в своих интересах (в интересах заявителя на основании
доверенности от "____" ___________ 20___ г., реестр N _____, выданной
нотариусом ______________________________________________________________),
по вопросу: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| N
п/п |
Перечень
предоставляемых
документов |
Вид документа и его реквизиты
(с обязательной отметкой
"копия" либо "оригинал") |
Количество листов
(размещение текста
одностороннее либо
двухстороннее) |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
| 3 |
|
|
|
| 4 |
|
|
|
| 5 |
|
|
|
| 6 |
|
|
|
| 7 |
|
|
|
Выдана расписка в получении документов "____" ___________ 201__ г.
Расписку получил ____________________ "____" ___________ 201__ г.
(подпись заявителя)
___________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О. должностного (подпись)
лица, принявшего заявление)