Приложение к Постановлению от 27.02.2012 г № 103-П


┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего    │                         │
│                                               ├─────────────────────────┤
│                                               │                         │
│                                               ├─────────────────────────┤
│архивную справку                               │                         │
│                                               ├─────────────────────────┤
│архивную выписку                               │                         │
│                                               ├─────────────────────────┤
│архивную копию                                 │                         │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Домашний адрес                                 │                         │
│                                               ├─────────────────────────┤
│                                               │                         │
│                                               ├─────────────────────────┤
│                                               │                         │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│Контактные телефоны                            │                         │
│                                               ├─────────────────────────┤
│                                               │                         │
├───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┤
│     О чем запрашивается справка, архивная копия, архивная выписка       │
│  (о стаже, о заработной плате, о праве собственности, о награждении,    │
│        об образовании и т.д.) с указанием хронологических рамок         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Подпись _____________________ Дата ________________