Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 676-П

                           В администрацию Пучежского муниципального района
                           от _____________________________________________
                           _______________________________________________,
                           замещающего(ей) должность ______________________
                           ________________________________________________
                           _______________________________________________,
                           проживающего(ей) по адресу: ____________________
                           ________________________________________________
                           Документ, удостоверяющий личность: _____________
                           серия _________ N ______________, выдан ________
                           ________________________________________________

                              ОТЗЫВ СОГЛАСИЯ
                     на обработку персональных данных
    Я,
__________________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество полностью)
в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  персональных данных" N 152-ФЗ
от  27.07.2006  отзываю  у  администрации  Пучежского муниципального района
согласие на обработку моих персональных данных.
    Прошу  прекратить  обработку  моих  персональных  данных в течение трех
рабочих дней с момента поступления настоящего отзыва.
    "______" ______________ 20___ г.
    _______________________ ___________________________________
          (подпись)                 (расшифровка подписи)