Приложение к Приказу от 29.12.2011 г № 154-К Форма

Форма заявления о выдаче нового аттестата кадастрового инженера

                                   Начальнику Департамента
                                   управления имуществом Ивановской области
                                   ________________________________________
                                   153002, г. Иваново, пер. Пограничный, 18
                                   ________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать мне новый квалификационный аттестат кадастрового инженера
взамен ___________________________________________________________________.
    (утраченного,  поврежденного,  испорченного  либо в связи с изменениями
                                 персональных данных)
О себе сообщаю:
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3. Место рождения: ________________________________________________________
4. Паспорт серия _______ номер ________ выдан _____________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Почтовый адрес: ________________________________________________________
6. Номер контактного телефона: ____________________________________________
7. Адрес электронной почты: _______________________________________________
8. Номер ранее выданного квалификационного аттестата кадастрового инженера:
___________________________________________________________________________
9.      Персональные      данные,      которые      подлежат     изменению:
___________________________________________________________________________
10. Дата изменения персональных данных: ___________________________________
11.     Документ,    подтверждающий    изменение    персональных    данных:
___________________________________________________________________________
12. Дата выдачи утраченного либо поврежденного (испорченного) аттестата
"___" __________ 20___ г. /_______________/_________________/
                              подпись             ФИО